Kirurgi vs kemoradiation for oropharyngeal cancer - et fase II/III integreret design randomiseret kontrolforsøg (SCOPE)

Oropharyngeal-regionen omfatter primært tonsillen, basistungen (BOT), den bløde gane og den bagerste svælgvæg. Traditionelt var kirurgisk resektion af orofaryngeal cancer (OPC) en standardprocedure, ofte udført ved at lemlæste snit med mandibulotomier, hvilket gav betydelige postoperative funktionelle underskud. I løbet af de sidste 2 årtier har der været et stort skift i behandlingsstrategien, hvor et flertal af disse kræftformer nu behandles med primær samtidig kemoradiation (CCRT) med en tendens til organ- og funktionsbevarelse. Det skelsættende forsøg, der fastlagde effektive behandlingsmuligheder for OPC'er, var af RTOG-gruppen (0129), som gav stærk evidens for, at HPV-status er en uafhængig prognostisk faktor for overordnet overlevelse (OS) og progressionsfri overlevelse (PFS), hvor disse patienter var signifikant forbedret resultater. Efter justering for demografi, T-stadium, N-stadium og rygestatus havde den HPV-positive population desuden en 58 % reduktion i risikoen for død og en 51 % reduktion i risikoen for progression eller død. Det meste af diskussionen i dag om HPV-positiv OPC er baseret på intensivering af behandling for at forbedre livskvalitetsmålinger (QOL).

Et mere bekymrende problem er det dårlige resultat, både overlevelse og QOL, set i de "højrisiko" HPV negative OPC'er. Når de behandles med radikal CCRT, har HPV-negative patienter væsentligt reduceret overlevelse, både hvad angår lokoregional kontrol (LRC) og OS. I RTOG 0129 havde den HPV-negative population en 25,1 % reduktion i OS efter 3 år (57,1 % vs. 82,4 %) sammenlignet med patienter med HPV-positive tumorer. Den lokoregionale tilbagefaldsrate efter 3 år var 21 % højere hos disse patienter (35,1 % vs. 13,6 % for HPV-positive tumorer). Desuden er redningsraterne i orofaryngeale kræftformer, der har gennemgået radikal CCRT, ret lave, og kun en tredjedel af tilbagefaldene er modtagelige for redningskirurgi. Dette førte til en tendens til intensivering af behandlingen af ​​disse HPV-negative tumorer med ændret fraktioneringsskema, CCRT, multilægemiddelinduktionskemoterapi og målrettede molekylære terapier. Selv med alle disse bestræbelser synes det ikke at være tilstrækkeligt blot at ændre metoden til strålingslevering, dosering og/eller tilføjelse af forskellige typer af samtidig kemoterapi til at forbedre onkologiske resultater i HPV-negative tumorer.

I den nutidige litteratur ville en tilgang til yderligere intensivering af behandlingen være tilføjelsen af ​​forhåndskirurgi på disse højrisiko HPV negative OPC'er. De seneste fremskridt inden for hoved-halskirurgi inkorporerer minimalt invasive teknikker og noget fokus omkring en transoral tilgang. Disse omfatter transoral lasermikrokirurgi (TLM) og transoral robotkirurgi (TORS). Sammenlignet med de åbne tilgange har disse minimale eller ingen eksterne snit og kræver ikke sygelige adgangsprocedurer. TLM er en kirurgisk teknik, der bruges i kombination med et endoskop eller direkte laryngoskopi, operationsmikroskop og en kuldioxid (CO2) laser. TORS udføres ved hjælp af et robotsystem, hvis arme er placeret i patientens mund, men styret af en kirurg, der sidder ved en fjernkonsol. Kirurgen er forsynet med en endoskopisk afledt 3-dimensionel visning, der bruges til at udføre en enblocresektion af den orofaryngeale tumor. Åben kirurgi inkorporerer i dag modificerede teknikker i osteotomidesign, fiksering og rekonstruktionsmetoder for at reducere og/eller eliminere de traditionelle komplikationer og have den yderligere fordel af direkte visualisering af tumoren. For at tilføje dette er strålebehandlingsteknikker også blevet forbedret med mere koncentreret dosering opnået med intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT), hvilket resulterer i færre komplikationer.

Uafhængigt af den modtagne behandling har patienter med orofaryngeale tumorer en væsentlig indflydelse på synkefunktionen og livskvaliteten (QOL). Flere faktorer menes at bidrage til sværhedsgraden af ​​denne dysfagi, herunder multimodalitetsterapi (kirurgi, RT, kemoterapi), total stråledosis, dosimetri til risikoorganer (OAR) og patientens iboende strålefølsomhed og modtagelighed for fibrose. Størstedelen af ​​de nuværende data om QOL er fra undersøgelser af en enkelt institution. Sinclair et al fandt, at patienter, der gennemgår TORS for tidlige OPC'er, har et initialt fald i gennemsnitlig dysfagi-score ved brug af MD Anderson Dysfagia Inventory-Head and Neck (MDADI-HN) i den umiddelbare postoperative periode sammenlignet med baseline præ-operative scores, selvom en gradvist stigende forbedring blev observeret over tid. De globale og fysiske underskalaer var mest påvirket i den umiddelbare postoperative periode med gendannelse af scores observeret ved sidste opfølgning. Postoperativ kemoterapi forudsagde gastrostomirørsafhængighed i mere end 3 måneder. Hurtuk et al har vist et fald fra baseline umiddelbart efter operationen i tale-, spise-, æstetiske, sociale og overordnede QOL-domæner ved brug af Head and Neck Cancer Inventory (HNCI). Men efter 1 år var den sundhedsrelaterede QOL i de æstetiske, sociale og overordnede domæner høje. Spisefunktion og attitude var de eneste variabler, der ikke vendte tilbage til det høje domæne. I en anden populationsbaseret analyse af hovedhalskræft havde orofarynxcancer den næsthøjeste forekomst af dysfagi, hvor 31 % af patienterne viste forhøjede episoder af aspiration i forhold til baseline mere end 1 år efter at have modtaget behandling. Weinstein et al rapporterede langvarig afhængighed af trakeostomi og gastrostomi blev set hos henholdsvis 2,4 % og 5 %.(21). Selv i RTOG-studiet havde 43 % af patienterne alvorlig langtidsgrad 3 eller 4 toksicitet, der krævede en sonde/gastrostomi i mere end 2 år eller længere og død uden kræftprogression. Nichols et al forsøgte for nylig at besvare nogle af disse spørgsmål (ORATOR-forsøg) i et randomiseret forsøg for tidlige OPC'er behandlet med CCRT versus TORS. De fandt, at MDADI-scorerne efter 1 år var statistisk overlegne i RT-armen (p = 0,042), men ikke opfyldte definitionen af ​​en klinisk meningsfuld ændring (drevet til at påvise en forbedring på 10 punkter). For de andre QOL-målinger var resultaterne ens efter 1 år. Ernæringssondehastigheder var 3 % i RT-armen mod 0 % i TORS-armen. Selv frekvensen af ​​behandlingsrelaterede bivirkninger af grad ≥2 (AE'er) var ens, med mere neutropeni, obstipation og tinnitus i RT-armen og mere trismus i TORS-armen. Resultaterne af aspiration på modificeret bariumsvale (MBS) har været signifikant prædiktiv for lungebetændelse i mange forsøg med kemoterapi og IMRT i orofaryngeal cancer (p=0,017, Sensitivitet 80 %, specificitet 60 %) og tavs aspiration var tydelig i MBS-studier hos 63 % af patienterne, der udviklede lungebetændelse. Derudover var pharyngeal rest i MBS-studier signifikant forbundet med udviklingen af ​​lungebetændelse efter kemoterapi og IMRT (p<0,01). Disse resultater giver overbevisende støtte til undersøgelse af objektiv synkebesvær (dvs. "luftvejsbeskyttelse" og "pharyngeal transit"), da disse sundhedsrelaterede endepunkter ikke kan opnås ved patientrapporterede resultatmål (PRO'er) alene. Selv de langsigtede resultater af RTOG 9111-undersøgelsen viste ukendt dødelighed hos 30 % af de patienter, der modtog kemo-stråling, muligvis på grund af tavs aspiration. Derfor er der stadig mange ubesvarede spørgsmål til at bestemme den optimale håndtering af OPCS, som har minimale komplikationer og maksimal overlevelsesfordel.