影响乳腺癌切除量的因素及其对治疗结果的影响 (FIBRATIO) (FIBRATIO)

1. 背景

   乳腺癌是全世界最常见的癌症。 早期乳腺癌的预后良好——超过 90% 的患者在诊断后五年内仍存活。 由于许多患者在确诊后还能活几十年，因此除了肿瘤学结果外，美学和功能结果对患者来说也是重要的生活质量 (QoL) 和全球健康因素。 在生存率和生活质量 (QoL) 方面，保乳手术 (BCS) 等于或优于乳房切除术 (Mx)。 即使患者立即进行了乳房重建，与接受 BCS 的患者相比，他们在乳房切除术后的身体形象也很差。

   BCS 的目的是去除组织学阴性边缘的肿瘤，定义为浸润性癌在肿瘤上没有墨水，导管原位癌 (DCIS) 的组织学边缘为 2 毫米。 当 BCS 与放疗 (RT) 相结合时，较宽的阴性切缘不会改善局部控制，但会使患者倾向于更大的切除体积和较差的美容效果。 相比之下，更保守的切除术与组织学切缘阳性相关，这会使肿瘤复发的风险增加一倍。 因此，对阳性组织学边缘进行重新手术。 外科医生和机构之间的再切除率差异很大，根据最近的国际研究，高达 30%。再次手术与多种不良后果相关，例如辅助治疗延迟、美容效果和 QoL 受损。

   在 BCS 和乳房切除术之间找到正确的平衡，以及切除体积的优化是乳腺癌外科治疗的重要考虑因素。 BCS率和再手术率都是欧洲乳腺癌专家协会的质量指标。 在经过认证的欧洲乳房单位中，早期乳腺癌的乳房切除术率约为 25%。 根据芬兰的进展，没有关于 Mxs 率的确切数据，但是，它似乎高于欧洲单位。 相比之下，芬兰有 8-13% 的 BCS 患者由于组织学切缘阳性而需要再次手术。 这些发现提出了一个问题，即是否可以进行更多的 BCS 并具有更小的宏观边缘。

   由于再手术率、乳房切除率和切除体积的变化在很大程度上无法解释，因此需要更多的研究来确定根本原因，以实现有效的干预和提高护理标准。 肿瘤及其在乳房中的解剖位置、患者的乳房和手术技术各不相同，因此测量 BCS 具有挑战性。 此外，长期的美容和功能结果会受到放疗效果的影响，最终结果可以在手术后两年内观察到。 在实践中，测量肿瘤体积与切除体积的比率可以提供可比较的数据，甚至可以作为 BCS 的质量指标。 我们的团队之前研究过术中切缘评估的技术创新，并对芬兰的乳腺癌切缘进行了回顾性分析。 为了有效地评估影响切除量和获得的边缘的因素，需要一种前瞻性方法。 多中心方法可以全面了解机构和外科医生之间的差异。 以前没有进行过这种性质的研究。

2. 研究目的

   本研究的目的是测量切除的乳腺组织的体积和健康组织边缘的宽度，并将这些与放射学和组织学肿瘤大小以及乳房大小及其与理论上最佳和切除体积的相关性进行比较. 这些结果有助于乳房外科医生找到激进性和组织保护的最佳平衡。

   主要终点

   • 使用 BCCT.core 衡量的乳房相关 QoL 和客观美学结果对患者整体 QoL 的治疗有何影响？
   • 外科医生或乳房中心之间的切除体积和患者相关结果是否存在差异？
   • 肿瘤的理论最佳切除体积与切除体积之比

   次要终点

   • 放射治疗对乳房体积和形状有何影响？
   • 术前多学科团队 (MDT) 治疗计划对结果有何影响？
   • 组织学切缘阳性的再手术率是多少？
   • 肿瘤亚型、肿瘤大小、DCIS 成分、肿瘤可触及性或术前 MRI 成像对切缘的影响是什么？

3. 研究方法和执行

   3.1 试验设计和参与者

   这是一项全国前瞻性多中心研究，样本为 250 名患者。 纳入标准是符合 BCS 条件的原发性单侧 cTis-T2 乳腺癌。 只要程序是单侧的，就可以应用常规和容积置换肿瘤整形技术。 这些患者将从芬兰的五个乳房单位招募。 对于一名外科医生来说，至少需要 20 次手术。 样本量有能力检测中心和个体外科医生之间的差异 (alfa=0.05, β=0.2, 效应大小 0.3），假设在 2 年随访时主要终点最多有 20% 的患者丢失。

   该研究的排除标准是转移性、双侧和遗传性乳腺癌或同一或对侧乳房的早期乳腺癌。 此外，与癌症手术或早期乳房手术（不包括双侧乳房缩小成形术/乳房固定术）同时进行的健康乳房对称化手术是禁忌症。 如果患者不符合放疗条件、已接受新辅助治疗、处于妊娠期或哺乳期或无法提供知情同意，则她不会被纳入研究。

   对于所有患者，将收集以下数据：年龄、BMI、合并症、吸烟状况、荷尔蒙状况、患者乳房和肿瘤的放射学数据、术前 MDT 数据、肿瘤和边缘的组织病理学数据、手术治疗的详细信息、术后并发症以及肿瘤治疗的详细信息。

   对于所有乳房单位，将收集以下特征：每年新发原发性乳腺癌和原发性乳腺癌手术的数量、Mx-rate、立即和延迟乳房重建的数量、外科医生的数量、关于 MDT 原则的信息对于所有乳房外科医生，以下信息将收集特征：年龄、性别、专业、多年工作经验和工作场所 患者的诊断和治疗将按照与国际指南接轨的芬兰国家指南进行。 患者将不会接受任何额外的实验室检查或影像学检查。 数据将从诊断阶段和后续阶段的常规检查中收集。

   3.2 体积测量和切除比

   乳房体积在术前和放疗后通过使用乳房 X 线照相术测量（乳房高度、乳房宽度和压缩厚度）计算，术前肿瘤体积通过乳房 X 线照相术和/或 MRI 计算。 在考虑切除体积的情况下，通过比较术前和术后的乳房体积来计算放疗对乳房大小的影响。

   将新鲜手术标本浸入盐水中，根据阿基米德原理和牛顿第三定律计算其体积。 放射学和组织学肿瘤体积是在假设肿瘤类似于椭圆球体的情况下计算的。

   最佳切除体积 (ORV) 定义为肿瘤的球形体积加上 1.0 cm 的健康乳腺组织边缘。 总切除体积 (TRV) 是新鲜手术标本的测量体积。 将 TRV 与 ORV 进行比较以确定定义为计算切除率 (CRR) 的乳腺组织切除过量 (TRV/ORV=CRR)。 最佳 CCR 为 1.0。

   3.3 生活质量和美学效果

   为了绘制治疗对 QoL 和身体形象的影响，在术前、术后 3-8 周和两周内使用 QoL 问卷（EORTC-QLQ-C30 3.0 版和 BREAST-Q 2.0 版保乳治疗模块）对患者进行拍照和调查放疗后几年。 审美结果的客观评价由 'BCCT.core 评估 软件' - 基于医学照片的 INESC Porto Breast 研究小组。 这些照片是在填写 QoL 问卷的同一时间点拍摄的。

   外科医生和中心之间的肿瘤与 TRV 比率进行了分析，同时在手术后 3-8 周控制了潜在的混杂因素。 此外，在手术后 3-8 周和 RT 后 2 年分析了这些因素与美学和 QoL 措施的相关性，同时还完全包括了放射和辅助治疗的影响。

4. 日程

试验纳入将于 2022 年春季开始。 在纳入之前，我们将对五名患者进行初步研究，以验证测量技术、QoL 问卷和 BCCT.core 程序。

结果将在两个时间点进行分析：

1. 术后3-8周
2. 放疗两年后

该研究的最终结果应在 2025 年公布。 结果将发表在同行评审的肿瘤外科杂志上。