Faktorer som påvirker reseksjonsvolumene for brystkreft og deres innvirkning på behandlingsresultatet (FIBRATIO) (FIBRATIO)

1. Bakgrunn

   Brystkreft er den vanligste kreftformen på verdensbasis. Prognosen for tidlig brystkreft er god - mer enn 90 % av pasientene er i live fem år etter diagnosen. Siden mange pasienter lever flere tiår etter diagnosen, i tillegg til onkologisk utfall, er estetiske og funksjonelle utfall viktige for pasienter som en faktor for livskvalitet (QoL) og global helse. Brystbevarende kirurgi (BCS) er lik eller bedre enn mastektomi (Mx) både når det gjelder overlevelse og livskvalitet (QoL). Selv om en pasient har fått umiddelbar brystrekonstruksjon, er kroppsbildet deres dårligere etter mastektomi sammenlignet med de som gjennomgår BCS.

   Målet med BCS er å fjerne svulsten med histologisk negative marginer definert som ingen blekk på tumor for invasivt karsinom og 2 mm histologisk margin for duktalt karsinom in situ (DCIS). Større negative marginer forbedrer ikke lokal kontroll når BCS kombineres med strålebehandling (RT), men disponerer pasienter for større eksisjonsvolum og dårligere kosmetiske utfall. I motsetning til dette er mer konservative reseksjoner assosiert med positive histologiske marginer, som dobler risikoen for tilbakefall av tumor. Derfor utføres reoperasjon for positive histologiske marginer. Hyppigheten av reeksisjon varierer mye mellom kirurger og avdelinger, og ifølge nyere internasjonale studier er opptil 30 %. Re-operasjon er assosiert med flere uønskede utfall som forsinket adjuvant behandling og svekkede kosmetiske utfall og livskvalitet.

   Å finne den rette balansen mellom BCS og mastektomier, og optimalisering av reseksjonsvolumer er viktige hensyn for kirurgisk behandling av brystkreft. BCS-frekvens og reoperasjonsfrekvens er begge kvalitetsindikatorer for European Society of Breast Cancer Specialists. Andelen av mastektomier for tidlig brystkreft i sertifiserte europeiske brystenheter er omtrent 25 %. Det er ingen eksakte data om frekvensen av Mxs i henhold til progresjon for Finland, men det ser ut til å være høyere enn i europeiske enheter. I motsetning til dette trenger 8-13 % av pasientene med BCS en reoperasjon på grunn av positive histologiske marginer i Finland. Disse funnene reiser spørsmålet om mer BCS kunne utføres og med mindre makroskopiske marginer.

   Siden variasjonen i reoperasjonsrater, rater av mastektomier og reseksjonsvolumer stort sett er uforklarlige, er det nødvendig med mer forskning for å identifisere de grunnleggende årsakene for å muliggjøre effektive intervensjoner og heve standardene for omsorg. Tumorer og deres anatomiske plassering i brystet, brystene til pasientene og kirurgiske teknikker varierer, og derfor er det utfordrende å måle BCS. I tillegg er langsiktige kosmetiske og funksjonelle utfall forvirret av effekten av strålebehandling, og endelig utfall kan observeres tidligst to år etter operasjonen. I praksis kan måling av forholdet mellom tumorvolum og reseksjonsvolum gi sammenlignbare data og kan til og med være en kvalitetsindikator på BCS. Teamet vårt har tidligere studert de teknologiske nyvinningene for intraoperativ marginvurdering og utført retrospektiv analyse av brystkreftmarginene i Finland. For å effektivt vurdere faktorene som påvirker reseksjonsvolumene og oppnådde marginer, er det nødvendig med en prospektiv tilnærming. En multisentertilnærming gir et helhetlig blikk på variasjon mellom institusjoner og kirurger. En studie av denne art har ikke vært utført tidligere.

2. Målet med studiet

   Målet med denne studien er å måle volumet av det resekerte brystvevet og bredden på de friske vevskantene og å sammenligne disse med den radiologiske og histologiske tumorstørrelsen og med størrelsen på brystet og deres korrelasjon med teoretisk optimale og utskårne volumer . Disse resultatene hjelper brystkirurger med å finne optimal balanse mellom radikalitet og vevsbevaring.

   Primære endepunkter

   • Hva er effekten av brystrelatert QoL og objektivt estetisk resultat, målt med BCCT.core, av behandlingen på pasientens generelle QoL?
   • Er det forskjeller i reseksjonsvolum og pasientrelaterte utfall mellom kirurger eller brystsentre?
   • Forholdet mellom teoretisk optimalt og utskåret reseksjonsvolum for svulsten

   Sekundære endepunkter

   • Hva er effekten av strålebehandling på brystvolum og -form?
   • Hva er effekten av behandlingsplanen for preoperativ multidisiplinært team (MDT) på resultatene?
   • Hva er reoperasjonsraten på grunn av positive histologiske marginer?
   • Hva er effekten av tumorsubtype, tumorstørrelse, DCIS-komponent, tumorpalpabilitet eller preoperativ MR-avbildning på reseksjonsmarginene?

3. Forskningsmetoder og utførelse

   3.1 Prøvedesign og deltakere

   Dette er en nasjonal prospektiv multisenterstudie med et utvalg på 250 pasienter. Inklusjonskriteriet er primær, ensidig cTis-T2 brystkreft som er kvalifisert for BCS. Både konvensjonelle og volumforskyvning onkoplastiske teknikker kan brukes så lenge prosedyren er ensidig. Pasientene skal rekrutteres fra fem finske brystenheter. For én kirurg kreves det minst 20 prosedyrer. Prøvestørrelsen er drevet for å oppdage forskjeller mellom sentre og individuelle kirurger (alfa=0,05, beta=0,2, effektstørrelse 0,3) med antatt tap på maksimalt 20 % av pasientene ved 2-års oppfølging når det gjelder primære endepunkter.

   Eksklusjonskriterier for studien er metastatisk, bilateral og arvelig brystkreft eller tidligere brystkreft av samme eller kontralaterale bryst. Dessuten er en symmetriseringsprosedyre av det friske brystet samtidig med kreftoperasjonen eller tidligere brystprosedyrer (unntatt bilateral reduksjon mammoplastikk/mastopeksi) kontraindikasjoner. Dersom pasienten ikke er kvalifisert for strålebehandling, har fått neoadjuvant behandling, er gravid eller ammer eller ikke kan gi et informert samtykke, er hun ikke inkludert i studien.

   For alle pasienter vil følgende data bli samlet inn: alder, BMI, komorbiditet, røykestatus, hormonell status, radiologiske data om pasientens bryster og svulsten, preoperative MDT-data, histopatologiske data om svulsten og marginene, detaljer om den operative behandlingen , postoperative komplikasjoner og detaljer om de onkologiske behandlingene.

   For alle brystenheter vil følgende karakteristika bli samlet inn: årlig antall nye primære brystkreft og primære brystkreftoperasjoner, Mx-rate, antall umiddelbare og forsinkede brystrekonstruksjoner, antall kirurger, informasjon om MDT-prinsipper For alle brystkirurger følgende kjennetegn vil bli samlet inn: alder, kjønn, spesialitet, års arbeidserfaring og arbeidsplass Diagnostikk og behandling av pasientene vil bli utført etter den finske nasjonale retningslinjen, som er i tråd med internasjonale retningslinjer. Pasientene vil ikke gjennomgå ytterligere laboratorietester eller bildediagnostikk. Dataene vil bli samlet inn fra undersøkelser som gjøres rutinemessig i diagnosefasen og oppfølgingsfasen.

   3.2 Volumetriske målinger og reseksjonsforhold

   Brystvolumet beregnes preoperativt og etter strålebehandling ved bruk av mammografimålinger (brysthøyde, brystbredde og kompresjonstykkelse) og preoperativt tumorvolum ved mammografi og/eller ved MR. Effekten av strålebehandling på bryststørrelsen beregnes ved å sammenligne det preoperative og postoperative volumet av brystet mens reseksjonsvolumet vurderes.

   Den ferske kirurgiske prøven nedsenkes i saltvann og volumet måles ved hjelp av beregninger basert på Archimedes-prinsippet og Newtons tredje lov. Det radiologiske og histologiske tumorvolumet beregnes under forutsetning av at tumoren ligner en obloid sfæroid.

   Optimalt reseksjonsvolum (ORV) er definert som det sfæriske volumet av svulsten med en ekstra 1,0 cm margin av friskt brystvev. Totalt reseksjonsvolum (TRV) er det målte volumet til den ferske kirurgiske prøven. TRV sammenlignes med ORV for å bestemme overskuddet av brystvevsreseksjon (TRV/ORV=CRR) definert som beregnet reseksjonshastighet (CRR). Optimal CCR er 1.0.

   3.3 Livskvalitet og estetiske resultater

   For å kartlegge effekten av behandlingen på QoL og kroppsbilde, blir pasientene fotografert og kartlagt ved hjelp av QoL spørreskjemaer (EORTC-QLQ-C30 versjon 3.0 og BREAST-Q versjon 2.0 Breast Conserving Therapy Module) preoperativt, 3-8 uker postoperativt og to. år etter strålebehandlingen. Objektiv evaluering av det estetiske resultatet vurderes av 'BCCT.core programvare' - INESC Porto Breast Research-gruppe basert på medisinske fotografier. Bildene er tatt på samme tidspunkt som QoL-spørreskjemaene fylles ut.

   Tumor-til-TRV-forholdene analyseres mellom kirurger og sentre mens det kontrolleres for potensielle konfoundere 3-8 uker etter operasjonen. I tillegg analyseres korrelasjonen av faktorene med estetiske mål og QoL-mål 3-8 uker etter operasjonen og 2 år etter RT når effekten av stråling og adjuvante terapier også er fullt inkludert.

4. Rute

Prøveinkluderingen starter våren 2022. Før inkluderingen vil vi gjøre en pilotstudie av fem pasienter for å validere måleteknikkene, QoL-spørreskjemaene og BCCT.core program.

Resultatene vil bli analysert på to tidspunkter:

1. 3-8 uker etter operasjonen
2. to år etter strålebehandlingen

De endelige resultatene av studien skal foreligge i løpet av 2025. Resultatene vil bli publisert i fagfellevurderte tidsskrifter for kirurgisk onkologi.