Czynniki wpływające na objętość resekcji raka piersi i ich wpływ na wynik leczenia (FIBRATIO) (FIBRATIO)

1. Tło

   Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem na świecie. Rokowanie we wczesnym stadium raka piersi jest dobre - ponad 90% pacjentek żyje pięć lat po postawieniu diagnozy. Ponieważ wielu pacjentów żyje dziesiątki lat po postawieniu diagnozy, oprócz wyników onkologicznych, wyniki estetyczne i funkcjonalne są ważne dla pacjentów jako czynnik jakości życia (QoL) i ogólnego zdrowia. Operacja oszczędzająca pierś (BCS) jest równa lub lepsza od mastektomii (Mx) zarówno pod względem przeżycia, jak i jakości życia (QoL). Nawet jeśli pacjentka przeszła natychmiastową rekonstrukcję piersi, jej obraz ciała po mastektomii jest gorszy niż u pacjentek poddawanych BCS.

   Celem BCS jest usunięcie guza z histologicznie ujemnymi marginesami zdefiniowanymi jako brak tuszu na guzie w przypadku raka inwazyjnego i margines histologiczny 2 mm w przypadku raka przewodowego in situ (DCIS). Szersze marginesy ujemne nie poprawiają kontroli miejscowej, gdy BCS łączy się z radioterapią (RT), ale predysponują pacjentów do większych objętości wycięcia i gorszych efektów kosmetycznych. Dla kontrastu, bardziej konserwatywne resekcje wiążą się z dodatnimi marginesami histologicznymi, co podwaja ryzyko nawrotu guza. Dlatego ponowna operacja jest wykonywana dla dodatnich marginesów histologicznych. Wskaźniki ponownego wycięcia różnią się znacznie w zależności od chirurgów i placówek i według ostatnich międzynarodowych badań sięgają nawet 30%. Ponowna operacja wiąże się z kilkoma niepożądanymi skutkami, takimi jak opóźnione leczenie adjuwantowe i pogorszenie wyników kosmetycznych oraz QoL.

   Znalezienie właściwej równowagi między BCS a mastektomią oraz optymalizacja objętości resekcji to ważne kwestie w leczeniu chirurgicznym raka piersi. Wskaźnik BCS i wskaźnik reoperacji są wskaźnikami jakości Europejskiego Towarzystwa Specjalistów ds. Raka Piersi. Odsetek mastektomii z powodu wczesnego raka piersi w certyfikowanych europejskich ośrodkach piersi wynosi około 25%. Nie ma dokładnych danych na temat wskaźnika Mxs według progresji dla Finlandii, wydaje się jednak, że jest on wyższy niż w jednostkach europejskich. Dla kontrastu, 8-13% pacjentów z BCS wymaga reoperacji z powodu dodatniego marginesu histologicznego w Finlandii. Odkrycia te rodzą pytanie, czy można wykonać więcej BCS i przy mniejszych marginesach makroskopowych.

   Ponieważ różnice we wskaźnikach reoperacji, częstości mastektomii i objętości resekcji są w dużej mierze niewyjaśnione, potrzebne są dalsze badania w celu zidentyfikowania pierwotnych przyczyn, aby umożliwić skuteczne interwencje i podnieść standardy opieki. Guzy i ich anatomiczna lokalizacja w piersiach, piersiach pacjentek i techniki operacyjne są różne, dlatego pomiar BCS jest trudny. Dodatkowo długoterminowe wyniki kosmetyczne i funkcjonalne są zaburzone przez efekt radioterapii, a ostateczny wynik można zaobserwować nie wcześniej niż dwa lata po operacji. W praktyce pomiar stosunku objętości guza do objętości resekcji może dostarczyć porównywalnych danych, a nawet może być wskaźnikiem jakości BCS. Nasz zespół wcześniej badał innowacje technologiczne w śródoperacyjnej ocenie marginesów i przeprowadził retrospektywną analizę marginesów raka piersi w Finlandii. Aby skutecznie ocenić czynniki wpływające na wielkość resekcji i uzyskiwane marginesy, konieczne jest podejście prospektywne. Podejście wieloośrodkowe zapewnia kompleksowe spojrzenie na różnice między instytucjami i chirurgami. Badania tego rodzaju nie przeprowadzono wcześniej.

2. Cel badania

   Celem pracy jest pomiar objętości wyciętej tkanki piersi i szerokości marginesów tkanek zdrowych oraz porównanie ich z radiologiczną i histologiczną wielkością guza oraz z wielkością piersi i ich korelacją z teoretycznie optymalnymi i wyciętymi objętościami . Wyniki te pomagają chirurgom zajmującym się piersiami znaleźć optymalną równowagę między radykalnością a zachowaniem tkanki.

   Podstawowe punkty końcowe

   • Jaki jest wpływ QoL związanej z piersiami i obiektywnych efektów estetycznych, mierzonych za pomocą BCCT.core, leczenia na ogólną QoL pacjentki?
   • Czy istnieją różnice w objętości resekcji i wynikach związanych z pacjentem między chirurgami lub ośrodkami piersi?
   • Stosunek teoretycznie optymalnej i usuniętej objętości resekcji dla guza

   Drugorzędowe punkty końcowe

   • Jaki jest wpływ radioterapii na objętość i kształt piersi?
   • Jaki jest wpływ planu leczenia przedoperacyjnego zespołu multidyscyplinarnego (MDT) na wyniki?
   • Jaki jest odsetek reoperacji z powodu dodatnich marginesów histologicznych?
   • Jaki jest wpływ podtypu guza, wielkości guza, komponenty DCIS, wyczuwalności guza lub przedoperacyjnego obrazowania MRI na marginesy resekcji?

3. Metody badawcze i wykonanie

   3.1 Projekt badania i uczestnicy

   Jest to ogólnokrajowe, prospektywne, wieloośrodkowe badanie z udziałem 250 pacjentów. Kryterium włączenia jest pierwotny, jednostronny rak piersi cTis-T2 kwalifikujący się do BCS. Zarówno konwencjonalne, jak i techniki onkoplastyczne z przemieszczeniem objętościowym mogą być stosowane, o ile procedura jest jednostronna. Pacjenci będą rekrutowani z pięciu fińskich oddziałów chorób piersi. Dla jednego chirurga wymaganych jest co najmniej 20 zabiegów. Wielkość próby pozwala wykryć różnice między ośrodkami a poszczególnymi chirurgami (alfa=0,05, beta=0,2, wielkość efektu 0,3) z przypuszczalną utratą maksymalnie 20% pacjentów w 2-letniej obserwacji pod względem pierwszorzędowych punktów końcowych.

   Kryteria wyłączenia z badania to przerzutowy, obustronny i dziedziczny rak piersi lub wcześniejszy rak piersi tej samej lub drugiej piersi. Przeciwwskazaniem jest także zabieg symetryzacji zdrowej piersi równocześnie z operacją nowotworu lub wcześniejsze zabiegi piersi (z wyłączeniem obustronnej mammoplastyki/mastopeksji redukcyjnej). Jeżeli pacjentka nie kwalifikuje się do radioterapii, była leczona neoadjuwantowo, jest w ciąży lub karmi piersią lub nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody, nie jest objęta badaniem.

   Dla wszystkich pacjentek zbierane będą następujące dane: wiek, BMI, choroby współistniejące, palenie tytoniu, stan hormonalny, dane radiologiczne piersi pacjentki i guza, przedoperacyjne dane MDT, dane histopatologiczne guza i marginesów, szczegóły leczenia operacyjnego , powikłania pooperacyjne oraz szczegóły leczenia onkologicznego.

   Dla wszystkich oddziałów piersi zbierane będą następujące dane: roczna liczba nowych pierwotnych raków piersi i operacji pierwotnego raka piersi, Mx-rate, liczba natychmiastowych i opóźnionych rekonstrukcji piersi, liczba chirurgów, informacje o zasadach MDT Dla wszystkich chirurgów piersi następujące zbierane będą cechy charakterystyczne: wiek, płeć, specjalizacja, staż pracy i miejsce pracy Diagnostyka i leczenie pacjentów będą prowadzone zgodnie z fińskimi wytycznymi krajowymi, które są zgodne z wytycznymi międzynarodowymi. Pacjenci nie będą poddawani żadnym dodatkowym badaniom laboratoryjnym ani obrazowym. Dane będą zbierane z badań wykonywanych rutynowo podczas fazy diagnostycznej i fazy kontrolnej.

   3.2 Pomiary objętościowe i współczynnik resekcji

   Objętość piersi oblicza się przed operacją i po radioterapii na podstawie pomiarów mammograficznych (wysokość piersi, szerokość piersi i grubość kompresji), a przedoperacyjną objętość guza na podstawie mammografii i/lub rezonansu magnetycznego. Wpływ radioterapii na wielkość piersi oblicza się, porównując przedoperacyjną i pooperacyjną objętość piersi z uwzględnieniem objętości resekcji.

   Świeży preparat chirurgiczny zanurza się w roztworze soli fizjologicznej i mierzy jego objętość za pomocą obliczeń opartych na prawie Archimedesa i trzecim prawie Newtona. Objętość radiologiczną i histologiczną guza oblicza się zakładając, że guz przypomina obloidalną sferoidę.

   Optymalna objętość resekcji (ORV) jest zdefiniowana jako sferyczna objętość guza z dodanym 1,0 cm marginesem zdrowej tkanki piersi. Całkowita objętość resekcji (TRV) to zmierzona objętość świeżej próbki chirurgicznej. TRV porównuje się z ORV w celu określenia nadmiaru resekcji tkanki piersi (TRV/ORV=CRR) zdefiniowanej jako obliczony wskaźnik resekcji (CRR). Optymalny CCR wynosi 1,0.

   3.3 Jakość życia i wyniki estetyczne

   Aby zmapować wpływ leczenia na QoL i obraz ciała, pacjentki są fotografowane i badane za pomocą kwestionariuszy QoL (EORTC-QLQ-C30 wersja 3.0 i BREAST-Q wersja 2.0 Moduł terapii oszczędzającej piersi) przed operacją, 3-8 tygodni po operacji i dwa lat po radioterapii. Obiektywna ocena efektu estetycznego jest oceniana przez „BCCT.core software' - grupa INESC Porto Breast Research na podstawie zdjęć medycznych. Fotografie są wykonywane w tych samych punktach czasowych, w których wypełniane są kwestionariusze QoL.

   Stosunki guza do TRV są analizowane między chirurgami i ośrodkami, jednocześnie kontrolując potencjalne czynniki zakłócające po 3-8 tygodniach po operacji. Dodatkowo analizuje się korelację czynników z miarami estetycznymi i QoL po 3-8 tygodniach od operacji i 2 lata po RT, gdy w pełni uwzględniono również efekt radioterapii i leczenia uzupełniającego.

4. Harmonogram

Włączenie próbne rozpocznie się wiosną 2022 r. Przed włączeniem przeprowadzimy badanie pilotażowe na pięciu pacjentach, aby zweryfikować techniki pomiarowe, kwestionariusze QoL i BCCT.core program.

Wyniki będą analizowane w dwóch punktach czasowych:

1. 3-8 tygodni po operacji
2. dwa lata po radioterapii

Ostateczne wyniki badania powinny być dostępne w 2025 r. Wyniki zostaną opublikowane w recenzowanych czasopismach chirurgii onkologicznej.