Factores que influyen en los volúmenes de resección del cáncer de mama y su impacto en el resultado del tratamiento (FIBRATIO) (FIBRATIO)

1. Fondo

   El cáncer de mama es el cáncer más común en todo el mundo. El pronóstico del cáncer de mama en etapa temprana es bueno: más del 90 % de los pacientes están vivos cinco años después del diagnóstico. Dado que muchos pacientes viven décadas después del diagnóstico, además del resultado oncológico, los resultados estéticos y funcionales son importantes para los pacientes como un factor de calidad de vida (CdV) y salud global. La cirugía conservadora de mama (BCS) es igual o superior a la mastectomía (Mx) tanto en supervivencia como en calidad de vida (QoL). Incluso si una paciente se ha sometido a una reconstrucción mamaria inmediata, su imagen corporal es inferior después de la mastectomía en comparación con las que se someten a una BCS.

   El objetivo de BCS es extirpar el tumor con márgenes histológicamente negativos definidos como ausencia de tinta en el tumor para carcinoma invasivo y margen histológico de 2 mm para carcinoma ductal in situ (DCIS). Los márgenes negativos más amplios no mejoran el control local cuando la BCS se combina con radioterapia (RT), pero predispone a los pacientes a mayores volúmenes de escisión y resultados estéticos inferiores. Por el contrario, las resecciones más conservadoras se asocian con márgenes histológicos positivos, lo que duplica el riesgo de recurrencia tumoral. Por lo tanto, la reintervención se realiza por márgenes histológicos positivos. Las tasas de reescisión varían ampliamente entre cirujanos e instalaciones y, según estudios internacionales recientes, alcanzan hasta el 30 %. La reoperación se asocia con varios resultados adversos, como tratamiento adyuvante tardío y resultados estéticos y calidad de vida deteriorados.

   Encontrar el equilibrio correcto entre BCS y mastectomías, y la optimización de los volúmenes de resección son consideraciones importantes para el cuidado quirúrgico del cáncer de mama. La tasa de BCS y la tasa de reoperación son indicadores de calidad de la Sociedad Europea de Especialistas en Cáncer de Mama. La tasa de mastectomías por cáncer de mama precoz en unidades de mama europeas certificadas es de aproximadamente un 25 %. No hay datos exactos sobre la tasa de Mxs según progresión para Finlandia, sin embargo, parece ser más alta que en unidades europeas. Por el contrario, el 8-13 % de los pacientes con BCS requieren una reoperación debido a márgenes histológicos positivos en Finlandia. Estos hallazgos plantean la cuestión de si se podría realizar más BCS y con márgenes macroscópicos más pequeños.

   Dado que la variación en las tasas de reoperación, las tasas de mastectomías y los volúmenes de resección no se explica en gran medida, se necesita más investigación para identificar las causas fundamentales para permitir intervenciones efectivas y elevar los estándares de atención. Los tumores y su ubicación anatómica en la mama, las mamas de las pacientes y las técnicas quirúrgicas varían y, por lo tanto, medir el BCS es un desafío. Además, los resultados estéticos y funcionales a largo plazo se confunden con el efecto de la radioterapia, y el resultado final no puede observarse antes de dos años después de la operación. En la práctica, medir la relación entre el volumen del tumor y el volumen de la resección podría proporcionar datos comparables e incluso podría ser un indicador de calidad de BCS. Nuestro equipo estudió previamente las innovaciones tecnológicas para la evaluación del margen intraoperatorio y realizó un análisis retrospectivo de los márgenes del cáncer de mama en Finlandia. Para evaluar efectivamente los factores que afectan los volúmenes de resección y los márgenes obtenidos, se necesita un enfoque prospectivo. Un enfoque multicéntrico brinda una visión integral de la variación entre instituciones y cirujanos. Hasta ahora no se había realizado un estudio de esta naturaleza.

2. Objetivo del estudio

   El objetivo de este estudio es medir el volumen del tejido mamario resecado y la anchura de los márgenes de tejido sano y compararlos con el tamaño tumoral radiológico e histológico y con el tamaño de la mama y su correlación con volúmenes teóricamente óptimos y extirpados. . Estos resultados ayudan a los cirujanos de mama a encontrar el equilibrio óptimo entre radicalidad y conservación del tejido.

   Puntos finales primarios

   • ¿Cuál es el efecto de la CdV relacionada con las mamas y el resultado estético objetivo, medido con BCCT.core, del tratamiento en la CdV general de la paciente?
   • ¿Hay diferencias en los volúmenes de resección y los resultados relacionados con el paciente entre cirujanos o centros de mama?
   • La proporción de volumen de resección teóricamente óptimo y extirpado para el tumor

   Criterios de valoración secundarios

   • ¿Cuál es el efecto de la radioterapia en el volumen y la forma de las mamas?
   • ¿Cuál es el efecto del plan de tratamiento preoperatorio del equipo multidisciplinario (MDT) en los resultados?
   • ¿Cuál es la tasa de reoperación por márgenes histológicos positivos?
   • ¿Cuál es el efecto del subtipo de tumor, el tamaño del tumor, el componente del CDIS, la palpabilidad del tumor o la resonancia magnética preoperatoria en los márgenes de resección?

3. Métodos de investigación y ejecución.

   3.1 Diseño del ensayo y participantes

   Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico nacional con una muestra de 250 pacientes. El criterio de inclusión es el cáncer de mama cTis-T2 primario y unilateral elegible para BCS. Se pueden aplicar tanto técnicas oncoplásticas convencionales como de desplazamiento de volumen siempre que el procedimiento sea unilateral. Los pacientes serán reclutados de cinco unidades de mama finlandesas. Para un cirujano se requieren al menos 20 procedimientos. El tamaño de la muestra está diseñado para detectar diferencias entre los centros y los cirujanos individuales (alfa=0,05, beta=0.2, tamaño del efecto 0,3) con la supuesta pérdida de un máximo del 20 % de los pacientes a los 2 años de seguimiento en términos de criterios de valoración primarios.

   Los criterios de exclusión para el estudio son cánceres de mama metastásicos, bilaterales y hereditarios o cáncer de mama anterior del mismo seno o del contralateral. Además, un procedimiento de simetrización de la mama sana simultáneamente con la operación de cáncer o procedimientos mamarios anteriores (excluyendo la mamoplastia de reducción/mastopexia bilateral) son contraindicaciones. Si la paciente no es candidata a radioterapia, ha recibido tratamiento neoadyuvante, está embarazada o amamantando o no puede dar su consentimiento informado, no se la incluye en el estudio.

   Para todas las pacientes se recogerán los siguientes datos: edad, IMC, comorbilidad, tabaquismo, estado hormonal, datos radiológicos de las mamas de la paciente y del tumor, datos MDT preoperatorios, datos histopatológicos del tumor y los márgenes, detalles del tratamiento quirúrgico , complicaciones postoperatorias y detalles de los tratamientos oncológicos.

   Para todas las unidades de mama se recopilarán las siguientes características: número anual de nuevos cánceres de mama primarios y operaciones de cáncer de mama primario, índice Mx, número de reconstrucciones mamarias inmediatas y diferidas, número de cirujanos, información sobre los principios de MDT Para todos los cirujanos de mama, lo siguiente Se recogerán las características: edad, sexo, especialidad, años de experiencia laboral y lugar de trabajo. El diagnóstico y tratamiento de los pacientes se llevará a cabo siguiendo la guía nacional finlandesa, que está en línea con las guías internacionales. Los pacientes no se someterán a ninguna prueba de laboratorio o imagen adicional. Los datos se recopilarán a partir de exámenes realizados de forma rutinaria durante la fase de diagnóstico y la fase de seguimiento.

   3.2 Medidas volumétricas y relación de resección

   El volumen mamario se calcula antes de la operación y después de la radioterapia mediante mediciones mamográficas (altura mamaria, anchura mamaria y espesor de compresión) y el volumen tumoral preoperatorio mediante mamografía y/o resonancia magnética. El efecto de la radioterapia sobre el tamaño de la mama se calcula comparando el volumen preoperatorio y posoperatorio de la mama teniendo en cuenta el volumen de resección.

   La muestra quirúrgica fresca se sumerge en solución salina y su volumen se mide mediante cálculos basados ​​en el principio de Arquímedes y la tercera ley de Newton. El volumen tumoral radiológico e histológico se calcula asumiendo que el tumor se asemeja a un esferoide obloid.

   El volumen de resección óptimo (ORV) se define como el volumen esférico del tumor con un margen adicional de 1,0 cm de tejido mamario sano. El volumen de resección total (TRV) es el volumen medido de la muestra quirúrgica fresca. TRV se compara con ORV para determinar el exceso de resección de tejido mamario (TRV/ORV=CRR) definido como tasa de resección calculada (CRR). El CCR óptimo es 1.0.

   3.3 Calidad de vida y resultados estéticos

   Para mapear el impacto del tratamiento en la calidad de vida y la imagen corporal, las pacientes son fotografiadas y encuestadas utilizando cuestionarios de calidad de vida (EORTC-QLQ-C30 versión 3.0 y módulo de terapia de conservación de mama BREAST-Q versión 2.0) antes de la operación, 3 a 8 semanas después de la operación y dos años después de la radioterapia. La evaluación objetiva del resultado estético es evaluada por el 'BCCT.core software' - INESC Porto Grupo de Investigación de Mama a partir de fotografías médicas. Las fotografías se toman al mismo tiempo que se completan los cuestionarios de calidad de vida.

   Las proporciones de tumor a TRV se analizan entre cirujanos y centros mientras se controlan posibles factores de confusión entre 3 y 8 semanas después de la cirugía. Además, la correlación de los factores con las medidas estéticas y de calidad de vida se analiza a las 3-8 semanas después de la cirugía y 2 años después de la RT cuando también se incluye completamente el efecto de la radiación y las terapias adyuvantes.

4. Cronograma

La inclusión de prueba comenzará en la primavera de 2022. Antes de la inclusión haremos un estudio piloto de cinco pacientes para validar las técnicas de medición, los cuestionarios de calidad de vida y el BCCT.core programa.

Los resultados se analizarán en dos momentos:

1. 3-8 semanas después de la operación
2. dos años después de la radioterapia

Los resultados finales del estudio deberían estar disponibles durante 2025. Los resultados se publicarán en revistas revisadas por pares de oncología quirúrgica.