Fatores que influenciam os volumes de ressecção do câncer de mama e seu impacto no resultado do tratamento (FIBRATIO) (FIBRATIO)

1. Fundo

   O câncer de mama é o câncer mais comum em todo o mundo. O prognóstico do câncer de mama em estágio inicial é bom - mais de 90% das pacientes estão vivas cinco anos após o diagnóstico. Como muitos pacientes vivem décadas após o diagnóstico, além do resultado oncológico, os resultados estéticos e funcionais são importantes para os pacientes como fator de qualidade de vida (QV) e saúde global. A cirurgia conservadora da mama (BCS) é igual ou superior à mastectomia (Mx) tanto em relação à sobrevida quanto à qualidade de vida (QoL). Mesmo que uma paciente tenha feito reconstrução mamária imediata, sua imagem corporal é inferior após a mastectomia em comparação com aquelas submetidas à BCS.

   O objetivo do BCS é remover o tumor com margens histológicas negativas definidas como sem tinta no tumor para carcinoma invasivo e margem histológica de 2 mm para carcinoma ductal in situ (DCIS). Margens negativas mais amplas não melhoram o controle local quando o BCS é combinado com radioterapia (RT), mas predispõem os pacientes a volumes de excisão maiores e resultados cosméticos inferiores. Por outro lado, ressecções mais conservadoras estão associadas a margens histológicas positivas, que dobram o risco de recorrência do tumor. Portanto, a reoperação é realizada para margens histológicas positivas. As taxas de reexcisão variam amplamente entre cirurgiões e instalações e, de acordo com estudos internacionais recentes, chegam a 30%. A reoperação está associada a vários resultados adversos, como atraso no tratamento adjuvante e comprometimento dos resultados estéticos e da qualidade de vida.

   Encontrar o equilíbrio certo entre BCS e mastectomias e a otimização dos volumes de ressecção são considerações importantes para o tratamento cirúrgico do câncer de mama. A taxa de BCS e a taxa de reoperação são indicadores de qualidade da Sociedade Europeia de Especialistas em Câncer de Mama. A taxa de mastectomias para câncer de mama precoce em unidades de mama europeias certificadas é de aproximadamente 25%. Não há dados exatos sobre a taxa de Mxs de acordo com a progressão para a Finlândia, no entanto, parece ser maior do que nas unidades europeias. Em contraste, 8-13% dos pacientes com BCS requerem uma reoperação devido a margens histológicas positivas na Finlândia. Esses achados levantam a questão se mais BCS poderiam ser realizados e com margens macroscópicas menores.

   Uma vez que a variação nas taxas de reoperação, nas taxas de mastectomias e nos volumes de ressecção é amplamente inexplicável, mais pesquisas são necessárias para identificar as causas profundas para permitir intervenções eficazes e elevar os padrões de atendimento. Os tumores e sua localização anatômica na mama, as mamas das pacientes e as técnicas cirúrgicas variam e, portanto, medir o BCS é um desafio. Além disso, os resultados estéticos e funcionais a longo prazo são confundidos pelo efeito da radioterapia, e o resultado final pode ser observado não antes de dois anos após a operação. Na prática, medir a proporção do volume do tumor para o volume de ressecção pode fornecer dados comparáveis ​​e pode até ser um indicador de qualidade do BCS. Nossa equipe estudou previamente as inovações tecnológicas para avaliação de margens intraoperatórias e realizou análises retrospectivas das margens do câncer de mama na Finlândia. Para avaliar efetivamente os fatores que afetam os volumes de ressecção e as margens obtidas, uma abordagem prospectiva é necessária. Uma abordagem multicêntrica oferece uma visão abrangente da variação entre instituições e cirurgiões. Um estudo desta natureza não foi realizado antes.

2. Objetivo do estudo

   O objetivo deste estudo é medir o volume do tecido mamário ressecado e a largura das margens do tecido saudável e compará-los com o tamanho radiológico e histológico do tumor e com o tamanho da mama e sua correlação com volumes teoricamente ótimos e excisados . Esses resultados ajudam os cirurgiões de mama a encontrar o equilíbrio ideal entre radicalidade e conservação de tecido.

   Endpoints primários

   • Qual é o efeito da qualidade de vida relacionada à mama e do resultado estético objetivo, conforme medido com BCCT.core, do tratamento na qualidade de vida geral do paciente?
   • Existem diferenças nos volumes de ressecção e resultados relacionados ao paciente entre cirurgiões ou centros de mama?
   • A proporção de volume de ressecção teoricamente ideal e excisado para o tumor

   Pontos de extremidade secundários

   • Qual o efeito da radioterapia no volume e formato da mama?
   • Qual é o efeito do plano de tratamento pré-operatório da equipe multidisciplinar (MDT) nos resultados?
   • Qual é a taxa de reoperação devido a margens histológicas positivas?
   • Qual é o efeito do subtipo do tumor, tamanho do tumor, componente DCIS, palpabilidade do tumor ou ressonância magnética pré-operatória nas margens de ressecção?

3. Métodos de pesquisa e execução

   3.1 Concepção do ensaio e participantes

   Trata-se de um estudo multicêntrico prospectivo nacional com amostra de 250 pacientes. O critério de inclusão é o câncer de mama primário cTis-T2 unilateral elegível para BCS. Tanto a técnica oncoplástica convencional quanto a de deslocamento de volume podem ser aplicadas desde que o procedimento seja unilateral. Os pacientes serão recrutados em cinco unidades de mama finlandesas. Para um cirurgião são necessários pelo menos 20 procedimentos. O tamanho da amostra tem poder para detectar diferenças entre centros e cirurgiões individuais (alfa=0,05, beta = 0,2, tamanho do efeito 0,3) com a perda presumida de no máximo 20% dos pacientes em 2 anos de acompanhamento em termos de desfechos primários.

   Os critérios de exclusão para o estudo são cânceres de mama metastáticos, bilaterais e hereditários ou câncer de mama anterior da mesma mama ou contralateral. Além disso, um procedimento de simetrização da mama saudável simultaneamente com a operação de câncer ou procedimentos mamários anteriores (excluindo mamoplastia redutora bilateral/mastopexia) são contra-indicações. Se a paciente não for elegível para radioterapia, tiver recebido tratamento neoadjuvante, estiver grávida ou amamentando ou não puder fornecer um consentimento informado, ela não será incluída no estudo.

   Para todos os pacientes, serão coletados os seguintes dados: idade, IMC, comorbidade, tabagismo, estado hormonal, dados radiológicos das mamas da paciente e do tumor, dados pré-operatórios de MDT, dados histopatológicos do tumor e das margens, detalhes do tratamento operatório , complicações pós-operatórias e detalhes dos tratamentos oncológicos.

   Para todas as unidades de mama, as seguintes características serão coletadas: número anual de novos cânceres de mama primários e operações de câncer de mama primário, taxa Mx, número de reconstruções de mama imediatas e tardias, número de cirurgiões, informações sobre os princípios da MDT Para todos os cirurgiões de mama, o seguinte as características serão coletadas: idade, sexo, especialidade, anos de experiência profissional e local de trabalho. O diagnóstico e tratamento dos pacientes serão realizados seguindo a diretriz nacional finlandesa, que está alinhada com as diretrizes internacionais. Os pacientes não serão submetidos a exames laboratoriais ou de imagem adicionais. Os dados serão coletados de exames feitos rotineiramente durante a fase de diagnóstico e fase de acompanhamento.

   3.2 Medições volumétricas e a taxa de ressecção

   O volume da mama é calculado no pré-operatório e após a radioterapia por meio de medidas de mamografia (altura da mama, largura da mama e espessura da compressão) e o volume do tumor pré-operatório por mamografia e/ou ressonância magnética. O efeito da radioterapia no tamanho da mama é calculado comparando-se o volume pré-operatório e pós-operatório da mama considerando o volume de ressecção.

   A peça cirúrgica fresca é submersa em solução salina e seu volume é medido por meio de cálculos baseados no princípio de Arquimedes e na terceira lei de Newton. O volume tumoral radiológico e histológico é calculado assumindo que o tumor se assemelha a um esferóide oblóide.

   O volume de ressecção ideal (ORV) é definido como o volume esférico do tumor com uma margem adicional de 1,0 cm de tecido mamário saudável. O volume total de ressecção (TRV) é o volume medido da amostra cirúrgica fresca. O TRV é comparado ao ORV para determinar o excesso de ressecção do tecido mamário (TRV/ORV=CRR) definido como taxa de ressecção calculada (CRR). O CCR ideal é 1,0.

   3.3 Qualidade de vida e resultados estéticos

   Para mapear o impacto do tratamento na qualidade de vida e na imagem corporal, os pacientes são fotografados e pesquisados ​​usando questionários de qualidade de vida (EORTC-QLQ-C30 versão 3.0 e BREAST-Q versão 2.0 Módulo de Terapia de Conservação da Mama) no pré-operatório, 3-8 semanas após a cirurgia e duas anos após a radioterapia. A avaliação objetiva do resultado estético é avaliada pelo 'BCCT.core software' - INESC Porto Mama Grupo de investigação baseado em fotografias médicas. As fotografias são tiradas nos mesmos momentos em que os questionários de qualidade de vida são preenchidos.

   As proporções de tumor para TRV são analisadas entre cirurgiões e centros, enquanto se controla possíveis fatores de confusão em 3-8 semanas após a cirurgia. Além disso, a correlação dos fatores com medidas estéticas e de qualidade de vida é analisada 3-8 semanas após a cirurgia e 2 anos após a RT, quando o efeito da radiação e terapias adjuvantes também é totalmente incluído.

4. Agendar

A inclusão experimental começará na primavera de 2022. Antes da inclusão, faremos um estudo piloto de cinco pacientes para validar as técnicas de medição, os questionários de qualidade de vida e o BCCT.core programa.

Os resultados serão analisados ​​em dois momentos:

1. 3-8 semanas após a operação
2. dois anos após a radioterapia

Os resultados finais do estudo devem estar disponíveis durante o ano de 2025. Os resultados serão publicados em revistas especializadas em oncologia cirúrgica.