Einflussfaktoren auf das Resektionsvolumen bei Brustkrebs und ihre Auswirkung auf das Behandlungsergebnis (FIBRATIO) (FIBRATIO)

1. Hintergrund

   Brustkrebs ist weltweit die häufigste Krebsart. Die Prognose von Brustkrebs im Frühstadium ist gut – mehr als 90 % der Patientinnen sind fünf Jahre nach der Diagnose noch am Leben. Da viele Patienten Jahrzehnte nach der Diagnose leben, sind neben dem onkologischen Ergebnis auch ästhetische und funktionelle Ergebnisse für Patienten als Faktor der Lebensqualität (QoL) und der globalen Gesundheit wichtig. Die brusterhaltende Operation (BCS) ist der Mastektomie (Mx) in Bezug auf Überleben und Lebensqualität (QoL) gleich oder überlegen. Selbst wenn eine Patientin eine sofortige Brustrekonstruktion hatte, ist ihr Körperbild nach einer Mastektomie schlechter als bei einer Patientin, die sich einer BCS unterzieht.

   Das Ziel von BCS ist die Entfernung des Tumors mit histologisch negativen Rändern, definiert als keine Tinte auf dem Tumor für invasives Karzinom und 2 mm histologischer Rand für duktales Karzinom in situ (DCIS). Breitere negative Ränder verbessern die lokale Kontrolle nicht, wenn BCS mit Strahlentherapie (RT) kombiniert wird, prädisponieren Patienten jedoch für größere Exzisionsvolumina und schlechtere kosmetische Ergebnisse. Im Gegensatz dazu sind konservativere Resektionen mit positiven histologischen Rändern verbunden, die das Risiko eines Tumorrezidivs verdoppeln. Daher wird bei positiven histologischen Rändern eine erneute Operation durchgeführt. Die Reexzisionsraten sind je nach Chirurg und Einrichtung sehr unterschiedlich und betragen nach jüngsten internationalen Studien bis zu 30 %. Eine erneute Operation ist mit mehreren unerwünschten Ergebnissen verbunden, wie z. B. einer verzögerten adjuvanten Behandlung und einer Beeinträchtigung der kosmetischen Ergebnisse und der Lebensqualität.

   Das Finden des richtigen Gleichgewichts zwischen BCS und Mastektomie sowie die Optimierung des Resektionsvolumens sind wichtige Überlegungen für die chirurgische Behandlung von Brustkrebs. BCS-Rate und Reoperationsrate sind beides Qualitätsindikatoren der European Society of Breast Cancer Specialists. Die Mastektomierate bei Brustkrebs im Frühstadium liegt in zertifizierten europäischen Brustzentren bei ca. 25 %. Es gibt keine genauen Daten zur Mxs-Rate nach Progression für Finnland, sie scheint jedoch höher zu sein als in europäischen Einheiten. Im Gegensatz dazu benötigen in Finnland 8-13 % der Patienten mit BCS eine erneute Operation aufgrund positiver histologischer Ränder. Diese Ergebnisse werfen die Frage auf, ob mehr BCS und mit kleineren makroskopischen Rändern durchgeführt werden könnten.

   Da die Unterschiede bei den Reoperationsraten, Mastektomieraten und Resektionsvolumina weitgehend unerklärt sind, ist mehr Forschung erforderlich, um die Ursachen zu identifizieren, um wirksame Interventionen zu ermöglichen und die Versorgungsstandards zu erhöhen. Tumore und ihre anatomische Lage in der Brust, Brüste der Patientinnen und Operationstechniken variieren und daher ist die Messung des BCS eine Herausforderung. Darüber hinaus werden kosmetische und funktionelle Langzeitergebnisse durch die Wirkung der Strahlentherapie beeinträchtigt, und das endgültige Ergebnis kann frühestens zwei Jahre nach der Operation beobachtet werden. In der Praxis könnte die Messung des Verhältnisses von Tumorvolumen zu Resektionsvolumen vergleichbare Daten liefern und sogar ein Qualitätsindikator für BCS sein. Unser Team hat zuvor die technologischen Innovationen für die intraoperative Randbewertung untersucht und eine retrospektive Analyse der Brustkrebsränder in Finnland durchgeführt. Um die Faktoren, die das Resektionsvolumen und die erzielten Ränder beeinflussen, effektiv zu bewerten, ist ein prospektiver Ansatz erforderlich. Ein multizentrischer Ansatz gibt einen umfassenden Überblick über die Unterschiede zwischen Institutionen und Chirurgen. Eine Studie dieser Art wurde bisher noch nicht durchgeführt.

2. Ziel der Studie

   Ziel dieser Studie ist es, das Volumen des resezierten Brustgewebes und die Breite der gesunden Geweberänder zu messen und diese mit der radiologischen und histologischen Tumorgröße sowie mit der Größe der Brust und deren Korrelation mit theoretisch optimalen und exzidierten Volumina zu vergleichen . Diese Ergebnisse helfen Brustchirurgen dabei, ein optimales Gleichgewicht zwischen Radikalität und Gewebeschonung zu finden.

   Primäre Endpunkte

   • Wie wirken sich die brustbezogene QoL und das objektive ästhetische Ergebnis der Behandlung, gemessen mit BCCT.core, auf die allgemeine QoL der Patientin aus?
   • Gibt es Unterschiede in Resektionsvolumina und patientenbezogenen Ergebnissen zwischen Chirurgen oder Brustzentren?
   • Das Verhältnis von theoretisch optimalem und exzidiertem Resektionsvolumen für den Tumor

   Sekundäre Endpunkte

   • Wie wirkt sich die Strahlentherapie auf Brustvolumen und -form aus?
   • Wie wirkt sich der Behandlungsplan des präoperativen multidisziplinären Teams (MDT) auf die Ergebnisse aus?
   • Wie hoch ist die Reoperationsrate aufgrund positiver histologischer Ränder?
   • Wie wirken sich Tumorsubtyp, Tumorgröße, DCIS-Komponente, Tumortastbarkeit oder präoperative MRT-Bildgebung auf die Resektionsränder aus?

3. Forschungsmethoden und Durchführung

   3.1 Versuchsdesign und Teilnehmer

   Dies ist eine nationale prospektive multizentrische Studie mit einer Stichprobe von 250 Patienten. Das Einschlusskriterium ist primärer, einseitiger cTis-T2-Brustkrebs, der für BCS geeignet ist. Sowohl konventionelle als auch volumenverdrängende onkoplastische Techniken können angewendet werden, solange das Verfahren einseitig ist. Die Patientinnen werden aus fünf finnischen Brustzentren rekrutiert. Für einen Chirurgen sind mindestens 20 Eingriffe erforderlich. Die Stichprobengröße dient dazu, Unterschiede zwischen Zentren und einzelnen Chirurgen zu erkennen (alfa=0,05, Beta=0,2, Effektgröße 0,3) mit dem angenommenen Verlust von maximal 20 % der Patienten bei der 2-jährigen Nachbeobachtung in Bezug auf die primären Endpunkte.

   Ausschlusskriterien für die Studie sind metastasierter, bilateraler und erblicher Brustkrebs oder früherer Brustkrebs der gleichen oder kontralateralen Brust. Auch ein Symmetrisierungsverfahren der gesunden Brust gleichzeitig mit der Krebsoperation oder frühere Brusteingriffe (ausgenommen beidseitige Mammareduktionsplastik/Mastopexie) sind Kontraindikationen. Wenn die Patientin für eine Strahlentherapie nicht geeignet ist, eine neoadjuvante Behandlung erhalten hat, schwanger ist oder stillt oder keine Einverständniserklärung abgeben kann, wird sie nicht in die Studie aufgenommen.

   Für alle Patientinnen werden folgende Daten erhoben: Alter, BMI, Komorbidität, Raucherstatus, Hormonstatus, radiologische Daten der Brust der Patientin und des Tumors, präoperative MDT-Daten, histopathologische Daten des Tumors und der Ränder, Details der operativen Behandlung , postoperative Komplikationen und Einzelheiten der onkologischen Behandlungen.

   Für alle Brustzentren werden die folgenden Merkmale erhoben: jährliche Anzahl neuer primärer Brustkrebserkrankungen und primärer Brustkrebsoperationen, Mx-Rate, Anzahl sofortiger und verzögerter Brustrekonstruktionen, Anzahl Chirurgen, Informationen zu MDT-Prinzipien Für alle Brustchirurgen Folgendes Merkmale werden erhoben: Alter, Geschlecht, Fachrichtung, Jahre Berufserfahrung und Arbeitsplatz. Die Diagnostik und Behandlung der Patienten erfolgt nach der finnischen nationalen Leitlinie, die im Einklang mit internationalen Leitlinien steht. Die Patienten werden keinen zusätzlichen Labortests oder bildgebenden Verfahren unterzogen. Die Daten werden aus Untersuchungen erhoben, die routinemäßig während der Diagnosephase und der Nachsorgephase durchgeführt werden.

   3.2 Volumetrische Messungen und das Resektionsverhältnis

   Das Brustvolumen wird präoperativ und nach Strahlentherapie anhand von Mammographiemessungen (Brusthöhe, Brustbreite und Kompressionsdicke) und das präoperative Tumorvolumen durch Mammographie und/oder durch das MRT berechnet. Der Effekt der Strahlentherapie auf die Brustgröße wird durch Vergleich des präoperativen und postoperativen Volumens der Brust unter Berücksichtigung des Resektionsvolumens berechnet.

   Das frische chirurgische Präparat wird in Kochsalzlösung getaucht und sein Volumen wird unter Verwendung von Berechnungen gemessen, die auf dem archimedischen Prinzip und dem dritten Newtonschen Gesetz basieren. Das radiologische und histologische Tumorvolumen wird unter der Annahme berechnet, dass der Tumor einem obloiden Sphäroid ähnelt.

   Das optimale Resektionsvolumen (ORV) ist definiert als das kugelförmige Volumen des Tumors mit einem zusätzlichen Rand von 1,0 cm gesundem Brustgewebe. Das Gesamtresektionsvolumen (TRV) ist das gemessene Volumen des frischen Operationspräparats. TRV wird mit ORV verglichen, um den Exzess der Brustgeweberesektion (TRV/ORV=CRR) zu bestimmen, definiert als berechnete Resektionsrate (CRR). Optimale CCR ist 1,0.

   3.3 Lebensqualität und ästhetische Ergebnisse

   Um die Auswirkungen der Behandlung auf die Lebensqualität und das Körperbild abzubilden, werden die Patientinnen präoperativ, 3-8 Wochen postoperativ und zwei mit QoL-Fragebögen (EORTC-QLQ-C30 Version 3.0 und BREAST-Q Version 2.0 Breast Conserving Therapy Module) fotografiert und befragt Jahre nach der Strahlentherapie. Die objektive Beurteilung des ästhetischen Ergebnisses erfolgt durch den 'BCCT.core software' - Brustforschungsgruppe des INESC Porto, basierend auf medizinischen Fotografien. Die Fotos werden zu denselben Zeitpunkten aufgenommen, zu denen QoL-Fragebögen ausgefüllt werden.

   Die Tumor-zu-TRV-Verhältnisse werden zwischen Chirurgen und Zentren analysiert, während 3-8 Wochen nach der Operation auf potenzielle Confounder kontrolliert wird. Zusätzlich wird die Korrelation der Faktoren mit ästhetischen und QoL-Maßnahmen 3-8 Wochen nach der Operation und 2 Jahre nach RT analysiert, wenn auch die Wirkung von Bestrahlung und adjuvanten Therapien vollständig berücksichtigt wird.

4. Zeitplan

Die Probeaufnahme beginnt im Frühjahr 2022. Vor dem Einschluss führen wir eine Pilotstudie mit fünf Patienten durch, um die Messtechniken, die QoL-Fragebögen und den BCCT.core zu validieren Programm.

Die Ergebnisse werden zu zwei Zeitpunkten analysiert:

1. 3-8 Wochen nach der Operation
2. zwei Jahre nach der Strahlentherapie

Die endgültigen Ergebnisse der Studie sollen im Laufe des Jahres 2025 vorliegen. Die Ergebnisse werden in Fachzeitschriften für chirurgische Onkologie veröffentlicht.