Faktorer som påverkar resektionsvolymerna för bröstcancer och deras inverkan på behandlingsresultatet (FIBRATIO) (FIBRATIO)

1. Bakgrund

   Bröstcancer är den vanligaste cancerformen i världen. Prognosen för bröstcancer i ett tidigt stadium är god - mer än 90 % av patienterna lever fem år efter diagnosen. Eftersom många patienter lever årtionden efter diagnosen, är förutom onkologiskt utfall, estetiska och funktionella utfall viktiga för patienter som en faktor för livskvalitet (QoL) och global hälsa. Bröstbevarande kirurgi (BCS) är lika med eller överlägsen mastektomi (Mx) både vad gäller överlevnad och livskvalitet (QoL). Även om en patient har fått omedelbar bröstrekonstruktion är deras kroppsuppfattning sämre efter mastektomi jämfört med de som genomgår BCS.

   Syftet med BCS är att ta bort tumören med histologiskt negativa marginaler definierade som ingen bläck på tumören för invasivt karcinom och 2 mm histologisk marginal för duktalt karcinom in situ (DCIS). Bredare negativa marginaler förbättrar inte lokal kontroll när BCS kombineras med strålbehandling (RT) utan predisponerar patienter för större excisionsvolymer och sämre kosmetiska resultat. Som kontrast är mer konservativa resektioner förknippade med positiva histologiska marginaler, vilket fördubblar risken för tumörrecidiv. Därför utförs omoperation för positiva histologiska marginaler. Frekvensen av återexcision varierar kraftigt mellan kirurger och institutioner och enligt nya internationella studier är upp till 30 %. Omoperation är associerad med flera negativa utfall såsom fördröjd adjuvant behandling och försämrade kosmetiska resultat och livskvalitet.

   Att hitta rätt balans mellan BCS och mastektomier och optimering av resektionsvolymer är viktiga överväganden för kirurgisk vård av bröstcancer. BCS-frekvens och reoperationsfrekvens är båda kvalitetsindikatorer för European Society of Breast Cancer Specialists. Andelen mastektomier för tidig bröstcancer i certifierade europeiska bröstenheter är cirka 25 %. Det finns inga exakta uppgifter om andelen Mxs enligt progression för Finland, men den verkar vara högre än i europeiska enheter. Som kontrast kräver 8-13 % av patienterna med BCS en reoperation på grund av positiva histologiska marginaler i Finland. Dessa fynd väcker frågan om mer BCS skulle kunna utföras och med mindre makroskopiska marginaler.

   Eftersom variationen i reoperationsfrekvens, frekvens av mastektomier och resektionsvolymer till stor del är oförklarlig, behövs mer forskning för att identifiera grundorsakerna för att möjliggöra effektiva interventioner och höja vårdens standarder. Tumörer och deras anatomiska placering i bröstet, patienternas bröst och kirurgiska tekniker varierar och därför är det en utmaning att mäta BCS. Dessutom förvirras långsiktiga kosmetiska och funktionella utfall av effekten av strålbehandling, och slutresultatet kan observeras tidigast två år efter operationen. I praktiken kan mätning av förhållandet mellan tumörvolymen och resektionsvolymen ge jämförbara data och kan till och med vara en kvalitetsindikator för BCS. Vårt team har tidigare studerat de tekniska innovationerna för intraoperativ marginalbedömning och genomfört retrospektiv analys av bröstcancermarginalerna i Finland. För att effektivt bedöma faktorerna som påverkar resektionsvolymerna och erhållna marginaler behövs en prospektiv ansats. En multicenteransats ger en heltäckande bild av variationen mellan institutioner och kirurger. En studie av detta slag har inte gjorts tidigare.

2. Syfte med studien

   Syftet med denna studie är att mäta volymen av den resekerade bröstvävnaden och bredden på de friska vävnadskanterna och att jämföra dessa med den radiologiska och histologiska tumörstorleken och med storleken på bröstet och deras korrelation med teoretiskt optimala och utskurna volymer. . Dessa resultat hjälper bröstkirurger att hitta optimal balans mellan radikalitet och vävnadsbevarande.

   Primära slutpunkter

   • Vilken effekt har bröstrelaterad QoL och objektivt estetiskt resultat, mätt med BCCT.core, av behandlingen på patientens totala QoL?
   • Finns det skillnader i resektionsvolymer och patientrelaterade utfall mellan kirurger eller bröstcentra?
   • Förhållandet mellan teoretiskt optimal och exciderad resektionsvolym för tumören

   Sekundära slutpunkter

   • Vilken effekt har strålbehandling på bröstvolym och form?
   • Vilken effekt har behandlingsplanen för det preoperativa multidisciplinära teamet (MDT) på resultaten?
   • Hur stor är reoperationsfrekvensen på grund av positiva histologiska marginaler?
   • Vilken effekt har tumörsubtypen, tumörstorleken, DCIS-komponenten, tumörpalpabiliteten eller preoperativ MR-avbildning på resektionsmarginalerna?

3. Forskningsmetoder och utförande

   3.1 Provdesign och deltagare

   Detta är en nationell prospektiv multicenterstudie med ett urval på 250 patienter. Inklusionskriteriet är primär, ensidig cTis-T2 bröstcancer kvalificerad för BCS. Både konventionella och volymförskjutande onkoplastiska tekniker kan användas så länge som proceduren är ensidig. Patienterna kommer att rekryteras från fem finska bröstenheter. För en kirurg krävs minst 20 ingrepp. Provstorleken drivs för att upptäcka skillnader mellan centra och individuella kirurger (alfa=0,05, beta=0,2, effektstorlek 0,3) med den förmodade förlusten av maximalt 20 % av patienterna vid 2-årsuppföljning när det gäller primära effektmått.

   Exklusionskriterier för studien är metastaserande, bilateral och ärftlig bröstcancer eller tidigare bröstcancer av samma eller kontralaterala bröst. En symmetriseringsprocedur av det friska bröstet samtidigt med canceroperationen eller tidigare bröstoperationer (exklusive bilateral reduktion mammoplastik/mastopexi) är kontraindikationer. Om patienten inte är berättigad till strålbehandling, har fått neoadjuvant behandling, är gravid eller ammar eller inte kan lämna ett informerat samtycke ingår hon inte i studien.

   För alla patienter kommer följande data att samlas in: ålder, BMI, komorbiditet, rökstatus, hormonstatus, radiologiska data om patientens bröst och tumören, preoperativa MDT-data, histopatologiska data om tumören och marginalerna, detaljer om den operativa behandlingen , postoperativa komplikationer och detaljer om de onkologiska behandlingarna.

   För alla bröstenheter kommer följande egenskaper att samlas in: årligt antal nya primära bröstcancer och primära bröstcanceroperationer, Mx-rate, antal omedelbara och försenade bröstrekonstruktioner, antal kirurger, information om MDT-principer För alla bröstkirurger följande egenskaper kommer att samlas in: ålder, kön, specialitet, års arbetslivserfarenhet och arbetsplats. Diagnostiken och behandlingen av patienterna kommer att utföras enligt de finska nationella riktlinjerna, som är i linje med internationella riktlinjer. Patienterna kommer inte att genomgå några ytterligare laboratorietester eller bildbehandling. Data kommer att samlas in från undersökningar som görs rutinmässigt under diagnosfasen och uppföljningsfasen.

   3.2 Volumetriska mätningar och resektionsförhållandet

   Bröstvolymen beräknas preoperativt och efter strålbehandling med mammografimätningar (brösthöjd, bröstbredd och kompressionstjocklek) och preoperativ tumörvolym med mammografi och/eller MR. Effekten av strålbehandling på bröststorleken beräknas genom att jämföra bröstets preoperativa och postoperativa volym samtidigt som resektionsvolymen beaktas.

   Det färska kirurgiska provet nedsänks i saltlösning och dess volym mäts med hjälp av beräkningar baserade på Archimedes princip och Newtons tredje lag. Den radiologiska och histologiska tumörvolymen beräknas förutsatt att tumören liknar en obloid sfäroid.

   Optimal resektionsvolym (ORV) definieras som den sfäriska volymen av tumören med en extra 1,0 cm marginal av frisk bröstvävnad. Total resektionsvolym (TRV) är den uppmätta volymen av det färska kirurgiska provet. TRV jämförs med ORV för att bestämma överskottet av bröstvävnadsresektion (TRV/ORV=CRR) definierad som beräknad resektionsfrekvens (CRR). Optimal CCR är 1,0.

   3.3 Livskvalitet och estetiska resultat

   För att kartlägga behandlingens inverkan på QoL och kroppsuppfattning, fotograferas och kartläggs patienterna med hjälp av QoL-enkäter (EORTC-QLQ-C30 version 3.0 och BREAST-Q Version 2.0 Breast Conserving Therapy Module) preoperativt, 3-8 veckor postoperativt och två år efter strålbehandlingen. Objektiv utvärdering av det estetiska resultatet bedöms av 'BCCT.core mjukvara' - INESC Porto Breast Research-grupp baserad på medicinska fotografier. Fotografierna är tagna samtidigt som enkäten om QoL fylls i.

   Tumör-till-TRV-förhållandena analyseras mellan kirurger och centra medan man kontrollerar för potentiella confounders 3-8 veckor efter operationen. Dessutom analyseras korrelationen mellan faktorerna med estetiska och livskvalitetsmått 3-8 veckor efter operationen och 2 år efter RT när effekten av strålning och adjuvanta terapier också är fullt inkluderade.

4. Schema

Försöksinkluderingen börjar våren 2022. Innan inkluderingen kommer vi att göra en pilotstudie av fem patienter för att validera mätteknikerna, QoL-enkäterna och BCCT.core program.

Resultaten kommer att analyseras vid två tidpunkter:

1. 3-8 veckor efter operationen
2. två år efter strålbehandlingen

De slutliga resultaten av studien ska vara tillgängliga under 2025. Resultaten kommer att publiceras i peer-reviewed tidskrifter för kirurgisk onkologi.