用 ROTEM 测量利伐沙班治疗期间低温和酸中毒对凝血的影响

非维生素 K 口服抗凝药 (NOAC) 广泛用于房颤患者预防缺血性卒中，在许多情况下已取代维生素 K 拮抗剂 (VKA)。 与后者相比，它们已证明中风的发生率、全因死亡率和出血风险降低（胃肠道出血除外）[1,2]。 根据欧洲心脏病学会指南，建议心房颤动 (AF) 患者和足够的 CHA-2DS2-VASc 评分（男性 2 分，女性 3 分）优先接受 NOAC 而不是 VKA 治疗，除非有以下情况明显的二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜[3]。 在过去十年中，AF 患者和接受 NOAC 治疗的患者的患病率都有所增加 [3,4]。

临床实践中可用的 NOAC 包括一种凝血酶抑制剂（达比加群）和三种因子 Xa 抑制剂（阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）[3]。 这些药物会促使患者的血液进一步从凝结走向出血，在出血或凝血病期间控制这种趋势对临床医生很重要，这两种情况都发生在例如外伤的情况下 [5,6]。

外伤是全世界死亡的重要原因，在遭受外伤的患者中，可预防死亡的主要原因是不受控制的出血 [7,8]。 在多达三分之一的外伤病例中，凝血功能障碍已被证明会导致出血，预示着器官衰竭和死亡 [6-8]。 这种创伤诱发的凝血病 (TIC) 与体温过低和酸中毒有关 [6,9,10]。 为防止进一步的凝血障碍，当前的创伤指南建议将体温和 pH 值保持在正常参考范围内。 凝血障碍、体温过低和酸中毒统称为“致命三联征”[7]。

对于创伤患者，体温过低与血液制品的大量使用和死亡率/发病率增加有关 [7]。 几项研究已经研究了低温如何影响止血和失血 [11-17]。 低温已被证明会通过暂时减少纤维蛋白原合成和抑制凝血酶生成的起始阶段来恶化继发性止血功能 [11]。 低温对主要止血的影响是多方面的，在不同的研究中，较温和和较严重水平的低温都已被证明既能激活血小板又能抑制血小板功能 [11,14,15]。 低温对凝血作用的研究表明，轻度低温会导致凝血功能受损，随着温度降低，凝血功能会逐渐增强 [13,16]。 在外伤患者中，34 摄氏度是出现凝血障碍的阈值，而高于 34 摄氏度的温度则与凝血增加有关 [12]。 对于术中设置，一项对 14 项随机对照研究的荟萃分析发现，即使是轻度低温 (< 1 ֯C) 也会显着增加失血量 [17]。 低温对凝血的影响已被证明在正常体温恢复后是可逆的 [11]。

酸中毒与凝血病有关 [10]。 pH 值降低与凝块形成受损有关，在动物模型中，酸中毒的诱导导致纤维蛋白溶解增加，并产生凝血功能障碍，这种功能障碍在 pH 值恢复正常后仍然存在 [11]。 与低温相比，酸中毒似乎并不影响凝血酶生成的起始阶段，而是影响增殖阶段 [11]。 很难辨别酸中毒与外伤死亡率之间的因果关系，因为酸中毒也是由外伤引起的，因为低血容量性休克的必要条件是组织灌注不足，导致厌氧细胞代谢和血液中乳酸含量增加[7,18]。 有趣的是，碱基缺乏能够预测创伤后休克的程度和死亡率，尽管它与乳酸没有严格相关性，后者更具体地显示组织灌注不足的程度 [7]。 具有恢复 pH 值功能的液体已显示出对创伤患者的临床益处，因为在一项研究中，与乳酸林格液相比，碳酸氢林格氏溶液显示与创伤性肝损伤患者休克相关的并发症更少，而醋酸林格液在另一项前瞻性研究中更迅速地恢复内脏缺氧，包括烧伤受害者 [18,19]。 另一方面，使用碳酸氢钠治疗的乳酸性酸中毒患者的死亡率增加 [20]。

体温过低和酸中毒通常同时存在，体温低于 35 摄氏度已被证明与酸中毒相关 [7]。 先前已使用旋转血栓弹力测定法 (ROTEM) 研究了低温和酸中毒对体外全血凝固的影响 [13]。 对于低体温，观察到凝血时间 (CT) 和凝块形成时间 (CFT) 显着增加，而单独的酸中毒不会产生这些显着影响 [13]。 然而，有趣的是，酸中毒与体温过低相结合会恶化后者的影响，从而在较高温度下增加 CT 和 CFT，并且可以证明酸中毒和体温过低之间存在协同效应 [13]。 ROTEM 通常用于监测因严重出血而入院的患者，或在心脏手术期间使用 [21]。 由 ROTEM 指导的输血与减少侵入性止血干预和降低因外伤引起的死亡率有关 [22]。

与其他 ROTEM 分析相比，ROTEM 分析 EXTEM 先前已被证明对血液中升高的 NOAC 浓度更敏感，NOAC 浓度增加与凝血时间 (CT) 延长之间呈线性关系 [21]。 与阿哌沙班相比，EXTEM 对利伐沙班浓度的敏感性更高 [21]。 先前已经证明，EXTEM 测定的 CT 可以准确地代表利伐沙班在患有静脉血栓栓塞症 (VTE) 的患者中的抗凝作用 [23]。

总之，EXTEM 分析可以检测利伐沙班的作用以及酸中毒和体温过低的作用 [13,21,23]。 然而，据我们所知，从未探索过酸中毒或体温过低与 NOAC 对 EXTEM 分析产生任何协同效应的可能性。 鉴于接受 NOAC 治疗的患者患病率增加以及酸中毒和低体温在危重出血中的重要性，我们设计了当前的实验研究，目的是使用 ROTEM 测定 EXTEM 研究利伐沙班与低体温或酸中毒的影响。 假设是在主要结果变量 ROTEM 测定 EXTEM 的 CT 中证明的凝块形成开始时，可​​以检测到低温或酸中毒和利伐沙班的协同延长。 次要结果变量包括对 CT 的直接影响以及在 ROTEM 测定 EXTEM 中检测到的低温和酸中毒对 CFT 和 AA 的直接和协同影响。

方法 计划接受利伐沙班治疗的瑞典隆德斯科讷大学医院办公时间向急诊科报告的年龄 >18 岁的成年患者将包括在内。 基线血样将在第一剂利伐沙班（15 毫克）之前采集，第二组血样将在服用两剂利伐沙班后的第二天随访时采集，后面的剂量由患者在随访的那天早上进行检查，从而确保在利伐沙班的一个半衰期内进行采样。 在这两种情况下，静脉血将从肘前静脉抽取到含有 0.109 M 柠檬酸盐（BD Vacutainer Systems，Plymouth，UK）的 2.7 ml 试管中。

在后续访问中，将询问所有患者对利伐沙班药物的依从性，如果未按规定服用利伐沙班，则将被排除在外。 第二次就诊时，将采集血样分析利伐沙班浓度（参考文献 范围峰值：20 - 540 µg/L）。 所有实验室样本都将在隆德斯科讷大学医院或马尔默的认可实验室进行分析。

采血后立即将柠檬酸盐血液转移至1.5 ml塑料试管（Sarstedt, Micro tube 1.5 ml, Sarstedt AG & Co. KG, Nümbrecht, Germany），分为1个温度组和1个酸中毒组，每组4个小瓶。

温度组小瓶将在 28、33、37 和 40 摄氏度的目标温度下孵育 20 分钟。 酸中毒组将在 37 摄氏度下孵育，并与 15 µl 浓度为 0.15 µM、0.10 µM、0.05 µM 的盐酸 (HCl) 或无菌水混合。 在当前研究之前，将使用健康志愿者的血液测试不同浓度 HCl 的滴定，目标是达到临床相关的预定义 pH 值 6.80、7.00 和 7.20。 加入盐酸和无菌水后，使用 pH 计（Testo，Testo 230 pH/Temperature Meter，Testo SE & Co. KGaA，Lenzkirch，Germany）测量每个试管中的 pH 值。 所有测试均在抽血后四小时内进行。

在不同温度下孵育并添加 HCl/无菌水后，将使用两台机器中的一台分析所有测试：酸中毒组使用 ROTEM，使用 EXTEM 测定。 将记录凝血时间 (CT)、α 角 (AA) 和凝块形成时间 (CFT)。

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