终末期心力衰竭的全心放疗 (ESHF-WHRT)

心力衰竭心力衰竭（HF）是一种异质综合征，表现为结构性和/或功能性心脏异常情况下的血管充血和/或外周血灌注不足。 充血通常表现为呼吸困难、运动耐量降低和水肿，而灌注不足则导致终末器官功能障碍。 心力衰竭是一个主要的公共卫生问题，由于其发病率和患病率随年龄而增加，因此它是老年人死亡和住院的主要原因之一。 由于全球预期寿命的延长，以及近年来心力衰竭治疗的改进，达到疾病晚期（即所谓的 ESHF）的参与者比例正在稳步增长。

心力衰竭的特点是心脏结构和功能受损，在晚期阶段会导致心输出量减少（灌注不足）和/或液体积聚（充血）。 最初，心输出量 (CO) 通过 Frank-Starling 机制通过左心室扩张和室壁增厚来维持。 最终心肌收缩力下降，每搏输出量 (SV) 减少。 心率（HR）的代偿性增加最初可能有助于维持心输出量，但这最终也无法保持输出量。 目前，心力衰竭患者最常被归类为射血分数降低（HFrEF；LVEF <40%）、中等（HFmrEF；LVEF 40-49%）或保留（HFpEF；LVEF ≥50%）心力衰竭。 心力衰竭的四种经典血流动力学特征可以根据充盈压（是否存在充血）和灌注状态（充足/不足）分为二乘二矩阵。 此外，纽约心脏协会 (NYHA) 根据休息和体力活动期间是否出现症状对患者进行分类（图 2）。 ESHF 患者通常生活在 NYHA III-IV 级，并且在“湿和热”（即，湿和热）之间保持良好的平衡。 相对保留的灌注但充血）和“湿冷”（即。 低灌注和拥塞）类别。

介导心力衰竭病理生理学的两个主要途径是交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素系统（RAS）。 这些系统是天生相关的，具有进一步相互激活的能力，并最终导致有效循环量增加的慢性状态。 随着时间的推移，心肌的改变会导致对这些适应性机制的反应性降低，从而导致心输出量下降。 毫不奇怪，主要的心衰疗法针对的是这些途径。 主要疗法包括三联疗法：ACE抑制剂（如果不耐受则使用血管紧张素受体阻滞剂[ARB]）、β-肾上腺素受体拮抗剂（β-阻滞剂）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），滴定至目标剂量。 不幸的是，在 ESHF 中，由于低血压、高钾血症和肾功能不全恶化，医疗优化通常无法耐受。 通常需要减少剂量或取消这些疗法，这是预后不良的公认标志。 一旦诊断为 ESHF，重点将转向确定最佳治疗方法，包括原位心脏移植 (OHT)、左心室辅助装置 (LVAD) 和/或姑息治疗。 最终，通常需要结合这三种策略。

左心室射血分数（LVEF）通常被视为临床上有用的表型标志物，指示潜在的病理生理机制和对治疗的敏感性。

终末期心力衰竭（ESHF）表现为严重且经常持续的呼吸困难、疲劳、腹部不适等症状，最终出现心脏恶病质，而肾和肝功能障碍往往使该过程进一步复杂化。 随着疾病的进展，反复住院、心律失常和对标准心力衰竭治疗的不耐受是常见的。 管理的重点是控制症状、纠正诱发因素、避免触发因素和提高生活质量 (QOL)。

放射治疗 放射治疗涉及将高能 X 射线精确地传送到目标，而对周围临床组织的剂量最小。 放射治疗的准确性需要有效的患者固定、精确的靶标定位以及高度一致的剂量测定和各向同性剂量下降。 剂量计算涉及考虑组织异质性影响的算法，提供治疗的线性加速器还配备了多叶准直器，并且能够使用多个不重叠的辐射束以及强度调制放射治疗，以最大限度地提高治疗的准确性。目标剂量沉积，同时最大限度地减少周围器官的剂量。

放射治疗用于许多恶性和良性病症，具有多种剂量和分割方案。 对于姑息治疗中的恶性疾病，放射治疗以高度集中的方式针对疼痛或进展的疾病部位进行，对控制疼痛、局部进展和生活质量具有显着益处。 这些类型治疗的典型剂量各不相同，单次剂量可限制在 8 Gy。 几乎所有患者对这些治疗的耐受性都非常好，几乎没有副作用。

一半的癌症诊断患者接受了放射治疗 (RT)。 放疗可有效减少高度增殖细胞的数量，这是恶性疾病的一个常见特征。 放疗还成功用于治疗许多非恶性疾病，包括过度增殖和炎症性疾病。 这些非恶性疾病所需的放疗剂量通常要小得多，并且不良反应的负担也较轻。 最近，许多人类和小鼠研究表明，在心力衰竭（HF）中，增殖的巨噬细胞和成纤维细胞是附带组织损伤和进行性疾病的主要介质。 在临床前模型中消除这些高度增殖的前体细胞的策略可以减弱心力衰竭进展的特征。

多项人体临床试验和病例系列研究表明，对心律失常（特别是室性心动过速（VT））患者使用高剂量立体定向放射治疗可以减轻心律失常负担。 在这些研究中，单剂量（25 Gy）非侵入性电生理引导局部放疗是安全的，可显着降低 VT、改善左心室射血分数 (LVEF) 并改善 50-70% 的患者的生活质量 (QOL)。没有其他治疗选择。 这种效应的最初假设是放疗会产生疤痕，类似于利用侵入性导管疗法消除心律失常的方式。 然而，随后的机制研究表明，放疗不仅会在目标组织上留下疤痕，还会刺激生理变化，包括增加钠通道 (NaV1.5) connexin-43 (Cx-43) 表达，增加心脏内的传导速度。 这些生理变化也出现在 25Gy 目标区域之外，这表明较小剂量的辐射足以刺激这些效应。 对 VT 治疗患者的 RT 剂量测定的回顾性分析表明，5 Gy 反映了这些患者在目标疤痕之外接受的大约整个心脏剂量。 最近的一项假设假设，5 Gy 可能足以上调促传导蛋白和信号通路，同时通过降低巨噬细胞和成纤维细胞水平来减弱心脏重塑；在许多心脏损伤模型中，不良心脏重塑的主要增殖前兆。 在小鼠心力衰竭模型中对此进行了研究，结果表明，损伤后给予 5 Gy 的心脏辐射可减轻不良心脏重塑，改善 LVEF，减少纤维化，并减少巨噬细胞和成纤维细胞的增殖。

假设 最近的临床前和临床数据相结合表明，局部心脏放疗相对安全，并且对“患病”心脏具有积极的传导和抗增殖作用。 在这项 1 期研究中，研究人员旨在评估六 (6) 名 ESHF 参与者接受 5 Gy 全心放疗的可行性和安全性，而进一步药物治疗控制疾病的选择有限。 研究人员推测，5 Gy 全心放疗可以改善 LVEF，降低心力衰竭和炎症的血液标志物，包括 B 型钠尿肽 (BNP)、C 反应蛋白 (CRP) 和肌钙蛋白，同时还具有非常可耐受的副作用轮廓。