Nástup senzorického bloku po hrudním bloku ESP

Rakovina prsu je nejčastější rakovinnou patologií u žen a představuje 30 % všech rakovinných patologií u žen v Itálii. Léčba závisí na stadiu diagnózy a histotypu, ale základním kamenem léčby s radikálním záměrem zůstává chirurgický přístup.

Zajištění adekvátní analgezie během operace prsu může být obtížné vzhledem k rozsáhlé povaze operace a složité inervaci prsu.

Prs je podkožní orgán, který přijímá inervaci z předních a bočních kožních větví mezižeberních nervů T2 až T5 (s různými příspěvky od T1, T6 a T7) a supraklavikulárních nervů z cervikálního plexu (C3-C5). Přední kožní větve mezižeberních nervů T2 až T5 protínají velký prsní sval v blízkosti hrudní kosti, aby inervovaly mediální kvadranty prsu. Nadklíčkové nervy protínají klíční kost a inervují kůži pod klíční kostí a část horního pólu prsu. Laterální kožní větve mezižeberních nervů od T2 do T5 se dále dělí na přední a zadní oddělení, které perforují pilovitý sval. Přední dělení zajišťují inervaci laterálních kvadrantů prsu. Zadní oddíly pronikají do podkoží, aby inervovaly boční stěnu hrudní. Z laterální kožní větve T2 vzniká interkostobrachiální nerv, který inervuje axilu a mediální nadloktí. První mezižeberní nerv zřídka vydává laterální kožní větev. Laterální a přední větve různých mezižeberních nervů spolu často komunikují podél jejich průběhu, čímž vzniká vysoce variabilní vzor inervace, který neulpívá na rigidní dermatomerní segmentaci.

Adekvátní kontrola bolesti během a po operaci prsu zlepšuje funkční zotavení a pomáhá předcházet rozvoji chronické pooperační bolesti.

Bylo navrženo a studováno několik technik neuroaxiální a regionální anestezie pro peroperační kontrolu bolesti.

Paravertebrální blok (PVB) je považován za zlatý standard; jde však o složitou techniku ​​vzhledem k její anatomické blízkosti k pohrudnici a centrálnímu neuroaxiálnímu systému, a je proto zatížena komplikacemi, jako je pneumotorax a intratekální šíření lokálního anestetika.

Blokáda roviny vzpřimovače páteře (ESPB) je platnou alternativou k PVB s charakteristikami vyšší bezpečnosti a snadnosti provedení, ale s podobnou účinností.

Skládá se z ultrazvukově řízené injekce lokálního anestetika (LA) do virtuální fasciální roviny mezi hroty vertebrálních příčných výběžků a m. erector spinae.

V závislosti na zvolené vertebrální úrovni je indikován pro (jednostrannou nebo oboustrannou) analgezii hrudní a břišní stěny v různých klinických kontextech: hrudní chirurgie, operace prsu, zlomeniny žeber, chronická neuropatická bolest, břišní chirurgie, urologická a gynekologická chirurgie , ale také operace pánve a kolena.

Pacient je požádán, aby zaujal polohu vsedě; sledují se vitální parametry a provádí se důkladná dezinfekce kůže. Vysokofrekvenční lineární sonda (5-15 Hz), pokrytá sterilním pouzdrem, je umístěna v sagitální paramediální orientaci, přibližně 2 cm laterálně od trnového výběžku čtvrtého hrudního obratle. Posouvá se horizontálně, dokud není identifikován hrot příčného výběžku a povrchově k němu tři svalové vrstvy (od povrchu do hloubky): trapézový sval, velký kosočtverečný sval a vzpřimovací svaly páteře. Jehla 20 gauge a 50 mm dlouhá se zavádí v rovině, dokud nedosáhne příčného výběžku, přičemž struktury vždy zůstávají pod ultrazvukovým viděním.

Po potvrzení správné polohy hrotu jehly podáním 0,5-1 ml sterilního fyziologického roztoku se k provedení blokády vstříkne 20-30 ml lokálního anestetika. LA se šíří v této virtuální rovině až do 3-6 úrovní obratlů v kraniálním i kaudálním směru; mediolaterální extenze je obvykle omezena na limity vzpřimovače páteře, dané jeho připojením k žebernímu úhlu a torakolumbální fascii.

Úspěch ESPB závisí hlavně na mechanismu „paravertebrální přes proxy“, tj. difúzi lokálního anestetika v paravertebrálním prostoru, přes horní kosto-příčné vazy nebo přes kosto-příčný foramen. V paravertebrálním prostoru LA zasahuje a zvlhčuje kořeny míšního nervu, což určuje účinek ESPB.

Není však známo, jak dlouho to trvá, než k tomu dojde, tj. nástup blokády a jak dlouho se anestetikum dále šíří v paravertebrálním prostoru, což umožňuje nárůst postižených dermatomer, není v současné době v literatuře známo. Znalost tohoto časového rámce by mohla být užitečná a nápomocná při hodnocení minimální doby potřebné k zajištění adekvátního nástupu analgezie po provedení techniky.

Cílem studie je posoudit rozsah senzorických změn, popsaných prostřednictvím změněné citlivosti na chlad, po ESPB na úrovni kůže hrudníku v průběhu času. Nástup senzorických změn a rozsah anestezie na hrudních dermatomerech nepřímo představuje čas potřebný k tomu, aby LA dosáhla anteriorně paravertebrálního prostoru a zvlhčila kořeny míšních nervů.

Studovanou populací jsou pacienti podstupující jednoduchou kvadrantektomii a částečnou resekci s nebo bez resekce lymfatických uzlin na operačních sálech nemocnice Santa Maria Goretti v Latině. Každý pacient bude zařazen po ověření požadavků na zařazení/vyloučení a získání písemného informovaného souhlasu.

Kritéria pro zařazení jsou

• Věk ≥ 18 let.
• ASA skóre I-II-III.
• Rozpis operací prsou
• Rozpis ESPB
• Souhlas se studiem Kritéria vyloučení
• Alergie na lokální anestetika
• Kardiopatie, nefropatie, hepatopatie, centrální nebo periferní neuropatie nekompenzované
• Infekce v místě vpichu
• Nespolupracující pacient
• BMI < 20, > 40
• Potíže s vizualizací cílových struktur nebo šíření LA (selhání techniky)
• Stav těhotenství

Studie byla navržena jako prospektivní, jednocentrická, observační. Perioperační sběr dat začne po příjezdu pacienta na operační sál a skončí na konci operace.

Studie skončí po jednom roce nebo po dosažení plánované velikosti vzorku. Vzhledem k tomu, že se jedná o prospektivní observační studii explorativní povahy, neexistují žádné předchozí anamnézy a nezahrnuje žádné další riziko pro pacienty, není třeba a priori vypočítat velikost vzorku. Proto byla stanovena a priori velikost vzorku 30 pacientů.

Pacientky, které jsou kandidátkami na operaci prsu, podstoupí standardní anesteziologické vyšetření, během kterého bude posouzena jejich způsobilost pro studii.

Dle standardizovaného postupu budou všichni pacienti informováni o plánované technice anestezie a budou požádáni o informovaný souhlas s anestezií s upozorněním na související rizika anestezie. Pacienti budou poté dotázáni, zda se chtějí studie zúčastnit. Pokud ano, obdrží formulář souhlasu se studií spolu s úplným vysvětlením. Pokud ano, anesteziolog je požádá, aby podepsali formulář informovaného souhlasu se studií. Údaje shromážděné před operací jsou: věk, pohlaví, hmotnost, výška, BMI, skóre ASA, komorbidity, anamnéza operace.

V den operace po příjezdu na operační sál bude pacient sledován elektrokardiogramem, saturimetrií, neinvazivním tlakem. Vedení se bude řídit standardem aktuálně uplatňovaným na operačním sále, pro následující studii nebudou provedeny žádné změny.

Stručně popisujeme obvyklou péči o pacienta: Po premedikaci Midazolamem 1-2 mg bude provedena ESPB sterilní nami řízenou technikou. Blokáda bude provedena na úrovni T4, monolaterálně, s objemem 30 ml 0,5% ropivakainu. Spustí se časovač pro označení času pro následující vyhodnocení. V 1,3,5 a každých 5 minut po bloku až do 40 minut nebo do navození celkové anestezie bude vyšetřena chladová citlivost hrudníku. Oblasti kůže, kde pacient nebude vnímat pocit chladu, tj. anestetizované kožní dermatomery, budou uvedeny na schematické šabloně připojené ke sběrnému listu každého pacienta.

Účast ve studii nepovede ke změnám v klinické praxi a všechny intervence budou probíhat podle obvyklé péče. Výkony budou prováděny v vyvážené celkové anestezii nebo intravenózní anestezii podle uvážení ošetřujícího anesteziologa.

Tato studie nemění běžně používané anestetické postupy. Účast v této studii proto nebude pro pacienty znamenat žádné další riziko a není s ní spojen žádný přímý přínos.