Redukce tinnitu založeného na všímavosti (MBTR): Program změny vnímání příznaků (MBTR)

Tinnitus je lékařský termín pro akustické vjemy slyšené v uchu (uších) nebo hlavě, které nejsou produkovány vnějším zvukem. Tento zvuk lze vnímat jako zvonění, bzučení, syčení nebo syčení. Odhady naznačují, že až 50 milionů lidí ve Spojených státech do určité míry trpí tinnitem. Přibližně 12 milionů z těchto lidí zažívá tinnitus natolik obtěžující, aby vyhledali lékařské ošetření. Dva až 3 miliony Američanů jsou vážně postiženy svým tinnitem do té míry, že je vážně narušena jejich schopnost fungovat.

Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) je zavedenou léčbou se širokou použitelností v klinické vědě. Bylo vědecky prokázáno, že MBSR zlepšuje pohodu a zdraví při léčbě deprese (Mason O, Hargreaves I. 2001), úzkosti (Kabat-Zinn, et al. 1992), stresu (Kabat-Zinn, et al. 1992), fibromyalgie (Grossman, et al. 2007), chronická únava (Surawy, et al. 2005), psoriáza (Kabat-Zinn, et al. 2003), léčba rakoviny (Speca, et al. 2006), roztroušená skleróza (Grossman, et al. 2010) a bolest (Kabat-Zinn, et al. 1985).

Léčby používané k léčbě bolesti jsou zvláště zajímavé pro ty, kteří studují tinnitus, protože mezi jednotlivci trpícími tinnitem a bolestí lze vyvodit mnoho podobností. Pacienti s bolestí i tinnitem běžně vyjadřují vnímaný nedostatek kontroly nad svými příznaky, problémy s aspekty pozornosti a soustředění, maladaptivní strategie zvládání, katastrofické myšlení a používání podobných léčebných metod (např. (Moller, 2000, Tonndorf, 1987). Stejně jako neovlivnitelná bolest neexistuje jediná identifikovatelná příčina tinnitu, neexistuje jediná účinná lékařská nebo chirurgická léčba, existuje široká škála psychologických účinků a zvláště ovlivněn je životní styl a celkové zdraví člověka. Jednu z prvních studií zabývajících se všímavostí jako prostředkem zvládání bolesti provedli Jon Kabat-Zinn, Lipworth a Burney (1985). Vzali 90 pacientů s chronickou bolestí a zaškolili je v desetitýdenním programu snižování stresu a relaxace. Bylo prokázáno významné snížení současné bolesti, negativního tělesného obrazu, inhibice aktivity bolestí, poruch nálady, jako je úzkost a deprese. Rovněž byla hlášena významná zlepšení v úrovni aktivity a pocitu sebeúcty. Snížení a zlepšení byly zachovány 15 měsíců po léčbě. Vzhledem k úspěchu intervencí založených na všímavosti u chronické bolesti se léčebné přínosy všímavosti v této studii převádějí do péče o tinnitus.

Doposud byla provedena pouze jedna pilotní studie využívající meditaci všímavosti jako léčbu tinnitu. Studie provedená ve Walesu Sadlierem, Stephensem a Kennedym (2008) použila kombinaci kognitivně behaviorální terapie a meditace všímavosti k léčbě 25 jedinců s chronickým tinnitem. Subjekty byly rozděleny do dvou skupin. Léčebná skupina absolvovala čtyři jednohodinová sezení cvičení CBT a meditace všímavosti, zatímco druhá skupina čekala 3 měsíce a poté byla léčena stejnou intervencí. Bylo zaznamenáno významné snížení tinnitu po léčbě a po 4 až 6 měsících sledování. Navrhovaná studie MBTR izoluje pozornost od CBT přístupů k tinnitu a může být důležitým příspěvkem do klinické literatury o péči o tinnitus.

Úvod a specifické cíle Cílem této studie je určit účinnost MBTR při snižování symptomů tinnitu u dospělých. Primární cíle zahrnují: 1) Navrhnout a provést MBTR program v rámci oddělení UCSF pro audiologii pro pacienty s tinnitem. 2) Určete přínos pro pacienta z účasti v 8týdenním programu MBTR měřený snížením klinických příznaků, pokud jsou přítomny, a posunem vnímání příznaků tinnitu. 3) Porovnejte odpovědi na měření studie s odpověďmi kontrolní skupiny. 4) Použijte data a zpětnou vazbu od pacientů k úpravě programu Audiology UCSF a určete budoucí programování s ohledem na léčbu a péči o pacienty s tinnitem.

Výše uvedené cíle budou splněny testováním následujících primárních hypotéz:

Hypotéza 1a: MBTR + TAU bude účinnější než samotná TAU při snižování symptomů tinnitu (25 položek Tinnitus Handicap Inventory [THI]) u dospělých pacientů s chronickým tinnitem po dobu 8 týdnů.

Hypotéza 1b: MBTR + TAU bude účinnější než samotná TAU při snižování symptomů tinnitu (25 položek Tinnitus Handicap Inventory [THI]) u dospělých pacientů s chronickým tinnitem po 3měsíčním sledování.

Hypotéza 1c: Snížení příznaků tinnitu (25 položek Tinnitus Handicap Inventory [THI]) v MBTR + TAU bude zachováno po 12 měsících sledování.

Sekundární hypotézy a analýzy jsou následující:

Hypotéza 2: Vliv na funkční stav: MBTR + TAU bude účinnější než samotná TAU při snižování symptomů úzkosti a deprese, pokud existují (17-položková Hamiltonova škála úzkosti a deprese [HADS]) a ve snižování dalších klinických symptomů, pokud existují. existují (90 položek Symptom Checklist-90-Revised [SCL-90-R]) a zlepšená všímavost (39 položek Five Factor Mindfulness Questionnaire [FFMQ]).

Hypotéza 3: Mediátory účinnosti MBTR: Účinek MBTR na závažnost tinnitu (THI, Tinnitus Visual Analogue Scale [TVAS]) a funkční stav (HADS a SCL-90-R) bude zprostředkován zvýšenou všímavostí (FFMQ).

Hypotéza 4: Délka účinnosti: Posoudíme, zda se léčebné zisky v závažnosti tinnitu (THI, TVAS), funkčním stavu (HADS, SCL-90-R) a všímavosti (FFMQ) udrží po 3 měsících a po 12 měsících sledování pro experimentální skupinu.

Návrh výzkumu a metody Nábor subjektů Provede se přehled minulých pacientů (přibližně 700) z Audiologické kliniky UCSF, kteří byli sledováni kvůli poradenství v oblasti tinnitu (obvyklá léčba – TAU) alespoň šest měsíců před zařazením do studie. Seznam kritérií pro zařazení/vyloučení je uveden níže.

Kritéria pro zařazení

Charakteristika předmětu

• Věk > 18
• anglicky mluvící
• Délka subjektivního chronického tinnitu > 6 měsíců
• Přijaté poradenství pro tinnitus (TAU) na Audiologické klinice UCSF > 6 měsíců před vstupem do studie
• Střední až silné obtěžování tinnitem (minimální skóre THI > 24 na kontrolu grafu)

Kritéria vyloučení

Charakteristika předmětu

• Věk < 18
• Neanglicky mluvící
• > Střední ztráta sluchu
• Trvání chronického subjektivního tinnitu < 6 měsíců
• Těžká deprese a/nebo úzkost (měřeno pomocí HADS)
• Nedávná (do 3 měsíců) historie zneužívání alkoholu nebo drog nebo jiné závislosti než na tabáku nebo kofeinu
• Žádné nedávné (do 3 měsíců) zahájení nové léčby tinnitu
• Anamnéza psychotických poruch nebo demence
• Skóre THI < 24
• V současné době prochází soudními spory nebo právními záležitostmi souvisejícími s poruchami sluchu

Těm pacientům z databáze kliniky, kteří splňují kritéria pro zařazení a byli navštíveni kvůli poradenství ohledně tinnitu, bude zasláno 300 dopisů nejméně šest měsíců před vstupem do studie. Pacienti odpoví prostřednictvím pohlednice, zda by se chtěli o studii dozvědět více. Pacienti budou v dopise informováni, že pokud do dvou týdnů neobdrží kliniku žádnou odpověď prostřednictvím pohlednice, výzkumný asistent jim zavolá telefonát jako připomínku, aby odpověděli. Aby se předešlo nadměrnému zapisování/náboru předmětů, budou dopisy rozesílány ve vlnách po 100 kusech. Nábor bude ukončen, jakmile zareaguje 80 pacientů k účasti (očekává se 20% neúspěch, čímž se počet sníží na 64).

80 pacientů, kteří vyjádří zájem o účast ve studii a splňují kritéria pro zařazení na přehled grafů, bude před zahájením programu pozváno k účasti na 30minutovém individuálním rozhovoru s jedním ze dvou lektorů kurzu MBTR. 30minutový individuální rozhovor poslouží jako orientace v programu MBTR, kdy budou podepsány souhlasy. Subjekty budou náhodně rozděleny do 2 skupin po 32 účastnících a po dokončení 30minutového rozhovoru bude asistent výzkumu provádět základní psychometrická hodnocení (seznam použitých opatření viz níže).

Primární výstupní opatření

• Inventář tinnitus Handicap Inventory (THI) THI je měření, které se podává v rušné klinické praxi ke kvantifikaci dopadu tinnitu na každodenní život. Opatření je stručné, snadno se aplikuje a interpretuje, má široký rozsah a je psychometricky robustní. Konvergentní validita byla hodnocena pomocí dalšího měřítka vnímaného handicapu tinnitu (Tinnitus Handicap Questionnaire). Platnost konstruktu byla hodnocena pomocí Beckova inventáře deprese, modifikovaného dotazníku somatického vnímání, škál hodnocení symptomů (podrážděnost, poruchy spánku, deprese a koncentrace) a odhadů vnímané výšky a hlasitosti tinnitu. THI se skládá z 25 položek seskupených do funkčních, emocionálních a katastrofických subškál. Celkové váhy poskytují vynikající spolehlivost vnitřní konzistence (Cronbachovo alfa = 0,93).

Sekundární výstupní opatření

• Tinnitus Visual Analogue Scale (TVAS) Tinnitus Visual Analogue Scale (VAS) je soubor rovných čar o délce 100 mm ukotvených na konci s extrémy (např. neobtěžující, extrémně obtěžující) vjemu, pocitu nebo odezvy tinnitu. Síla této metody spočívá ve vynucení několika měření (např. týdenní průměr obtěžování tinnitem). Tato metoda měření úzkosti byla doporučena pro použití ve výzkumu (Axelsson, Coles, Erlandsson, Meikle, & Vernon, 1993).
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) HADS (Zigmond & Snaith, 1983) byla zvolena jako míra deprese a úzkosti, kterou sami uvedli. Ve srovnání s Beck Depression Inventory a State Trait Anxiety Inventory je HADS dotazník se 14 položkami a nemá tendenci přetěžovat nebo vyčerpávat pacienty, pokud jde o vyplňování opatření. HADS je diskrétnější opatření, které kontroluje stížnosti lépe vysvětlované somatickým problémem než BDI nebo STAI (Hermann, 1997).
• Kontrolní seznam příznaků-90-Revidovaný (SCL-90-R) Kontrolní seznam příznaků-90-Revidovaný (SCL-90-R) bude použit k posouzení psychického stresu (Derogatis 1983). SCL-90-R je dotazník o 90 položkách, který měří psychické rozrušení za poslední týden. Zjistilo se, že spolehlivost a validita opatření je vysoká. Globální index závažnosti (GSI) se používá jako míra celkového psychického utrpení. SCL-90-R byl použit v několika předchozích studiích MBSR k měření psychologického stavu (Kabat-Zinn a kol. 1992; Kabat-Zinn a kol. 1985; Kabat-Zinn a kol. 1987; Kaplan a kol. 1993, Miller a kol., 1995, Majumdar a kol., 2002).
• Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) Five-Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ; R. A. Baer, ​​Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2006) je inventář o 39 položkách, který hodnotí pět aspektů všímavosti.

Ukázalo se, že FFMQ má silné psychometrické charakteristiky, včetně adekvátních až dobrých vnitřních konzistencí pro všechny aspekty a významných korelací v předpokládaných směrech s řadou dalších konstruktů (R. A. Baer et al., 2006, 2008).

Popis kurzu MBTR Program redukce tinnitu na základě všímavosti (MBTR) je 8týdenní kurz, který se koná jeden večer týdně po dobu 2,5 hodiny. Účastníci absolvují také celodenní nedělní retreat mezi 6. a 7. sezením.

Kurz MBTR, po vzoru původního programu Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), vyvinutého Jonem Kabat-Zinnem, PhD na University of Massachusetts Medical Center, seznámí účastníky s praxí všímavosti ve formě meditace vsedě, uvědomování si těla a všímavého pohybu, a neformální praktiky každodenního života (např. jídlo, komunikace, práce, zvládání). Meditace bude představena ve čtyřech formátech: meditace vsedě využívající dech jako kotvu pozornosti, meditace vsedě charakterizovaná stavem otevřeného uvědomění, progresivní relaxace těla a kontemplativní chůze. Účastníci budou požádáni, aby mezi jednotlivými sezeními cvičili doma po dobu 30 minut 6 dní v týdnu, s pomocí zvukového CD. Třídy budou společně vést dva vyškolení spoluřešitelé MBSR. Účastníkům bude poskytnuta kopie knihy Full Catastrophe Living od Jona Kabat-Zinna, PhD. Účastníci intervence budou požádáni, aby zdokumentovali počet minut strávených denně na každém cvičení doma během jejich účasti v 8týdenním programu.

Přehled kurzu MBTR

Kurz redukce tinnitu založeného na všímavosti (MBTR) probíhá po dobu osmi týdnů. Lekce trvají přibližně 2-1/2 hodiny a konají se jednou týdně večer. Každá lekce se skládá z řízených meditací, jemných pohybových cvičení, přednášek a skupinové diskuse, protože všímavost souvisí s jejich zkušeností s tinnitem. Kurz zahrnuje celodenní sezení v neděli mezi šestým a sedmým týdnem. Mezi vyučovacími hodinami si předměty rozšíří svou účast prostřednictvím práce s meditačními CD, domácími úkoly a četbou z materiálů kurzu a učebnice. Učební plán ve třídě obsahuje následující součásti:

• 1. týden: Úvod do programu ° Základy všímavosti ° S vámi je více správné než špatné ° Úvod do meditace Body Scan ° Diskuse o tinnitu
• 2. týden: Trpělivost ° Práce s vjemy °Bloudící mysl ° Cvičení STOP
• 3. týden: Neusilování ° Úvod do uvědomění si meditace dýchání ° Mindful Yoga
• ° Pozornost vs. nespokojenost ° Tinnitus Diskuze
• 4. týden: Nesouzení ° Reagování vs. Reagování ° Vidění našich vzorů ° Meditace v sedě
• ° Jóga ve stoje ° Výzkum stresu a odolnosti vůči stresu ° Diskuse o tinnitu
• 5. týden: Poděkování ° Skupinové úvahy o půli cesty ° Malé a velké skupiny ° Meditace vsedě ° Qi Gong ° Diskuse o tinnitu
• 6. týden: Nechat to být ° Dovedná komunikace ° Vyhýbání se obtížím versus vstupování a prolínání ° Milující laskavost Meditace ° Meditace v chůzi ° Diskuse o tinnitu

Celodenní zasedání (viz osnova níže)

• 7. týden: Meditace vsedě ° Všímavý pohyb ° Důvěra a sebedůvěra ° Učení se, jak cvičit sami ° Všímavost v každodenním životě ° Diskuse o tinnitu
• 8. týden: Meditace vsedě ° Pozorný pohyb ° Lekce nikdy nekončí: Cvičte po zbytek života ° Přehled kurzu a skupinová reflexe

Redukce tinnitu na základě všímavosti Celodenní obrys

Celodenní redukce tinnitu založeného na všímavosti (9:30 až 16:30 mezi 6. a 7. týdnem) je součástí kurzu a skládá se ze dne vedoucích meditací, jemných pohybových cvičení a skupinového sdílení. Typický rozvrh je následující:

9:30: Úvod 10:00: Uvědomění si dýchání 10:15: Jóga 10:30: Meditace se skenováním těla 11:15: Meditace v chůzi 11:45: Meditace vsedě 12:15: Oběd a odpočinek 1:30: Jóga 2: 00: Meditace vsedě 2:30: Meditace v chůzi 2:45: Meditace vsedě 3:10: Meditace v chůzi 3:25: Meditace milující laskavost 3:45: Skupinová diskuse (odhlášení) 4:30: Rozloučení