Doporučení EMR pro teratogenní a antikoncepční poradenství pro uživatele léků kategorie D nebo X: RCT

Přibližně 6 % těhotenství ve Spojených státech je vystaveno potenciálně teratogenním lékům. Vrozené vady způsobené prenatální expozicí teratogenním lékům patří mezi jediné skutečně preventabilní typy vrozených anomálií. Navzdory riziku nechtěných těhotenství vystavených potenciálně teratogenním lékům však ženy předepsané léky kategorie D nebo X nepoužívají účinnější antikoncepci než běžná populace. Tyto ženy také více nevyhovují krátkodobě působícím metodám, jako jsou perorální antikoncepce. Elektronický zdravotní záznam poskytuje jedinečnou příležitost k identifikaci žen užívajících potenciálně teratogenní léky a nabízí mezioborové poradenství v oblasti teratogenů a antikoncepce. Tyto ženy mohou mít prospěch z většího poradenství o dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepci, když užívají potenciálně teratogenní léky.

Předchozí studie odhalily, že ženy chtějí více poradenství ohledně potenciálně teratogenního léku, když je předepisován, i když neplánují těhotenství nebo nejsou sexuálně aktivní. Kromě toho, že si přejí více teratogenního poradenství, mohou tyto ženy těžit z více antikoncepčního poradenství. Eisenberg a kol. zjistila, že časová tíseň je jednou z hlavních překážek poskytování adekvátního antikoncepčního poradenství internistou ženám užívajícím potenciálně teratogenní léky. Mnoho internistů ve studii Eisenberg věřilo, že výstraha EMR by stála za to. Přibližně dvě třetiny internistů v Eisenbergově studii navíc souhlasily s tím, že „by bylo užitečné doporučení nebo telefonická konzultační služba pro pomoc při poskytování vhodné antikoncepce pro ženy s potenciálními teratogeny“. Aby se zlepšilo antikoncepční poradenství mezi ženami, kterým byly předepisovány potenciálně teratogenní léky, výzkumníci navrhovaného projektu prováděli poslední dva roky společný výzkum s Family Medicine a California Teratogen Information Service (CTIS). Za prvé, výzkumníci provedli průřezovou studii s cílem posoudit používání antikoncepce u žen, kterým byly předepsány léky kategorie D nebo X. Vyšetřovatelé získali přístup k EMR žen viděných na akademickém oddělení rodinného lékařství v období od dubna 2011 do dubna 2012, které užívaly léky kategorie D nebo X. Byly abstrahovány informace týkající se specifické kategorie léků D nebo X, demografických údajů, sexuální aktivity a antikoncepční metody. Do studie bylo zahrnuto celkem 610 žen. Mezi 610 ženami mělo 72 (11,8 %) žen v EMR dokumentaci, že nebyly dotázány na jejich sexuální aktivitu. Sexuální aktivita s muži byla zdokumentována u 407 z 610 žen. Ze 407 žen, které byly sexuálně aktivní s muži, nemělo 132 (32,4 %) žádnou antikoncepční metodu dokumentovanou v EMR. Navzdory tomu, že je důležité vyhnout se nechtěnému těhotenství u žen užívajících teratogeny, je míra užívání antikoncepce podobná celostátnímu průměru (38 % 15–44letých uvedlo, že antikoncepční metodu nepoužívají). Navíc mezi ženami užívajícími antikoncepci byla nejběžnější antikoncepční metodou perorální antikoncepce, která je velmi závislá na uživateli s typickou mírou selhání 9 %. Ve skutečnosti je míra dodržování perorální antikoncepce u žen užívajících teratogeny stejná jako míra dodržování vnitrostátních předpisů.

Dále jsme provedli deskriptivní pilotní studii, abychom vyhodnotili proveditelnost a spokojenost pacientů se systémem varování a doporučení EMR. Tato intervence byla zvolena, protože studie Eisenberg identifikovala problém s časovým omezením, přijatelnost výstrahy EMR a přijatelnost služby telefonické konzultace. Do pilotní studie byly zahrnuty ženy v reprodukčním věku, které navštívil klinik rodinného lékařství na klinice UCSD Medical Center s přístupem k EMR. Pokud byla žena v reprodukčním věku viděna lékařem rodinného lékařství a ona právě užívala nebo jí byly nově předepsány léky kategorie D nebo X, bylo pro lékaře vygenerováno elektronické upozornění EMR. Upozornění uvádělo „Tento pacient může využít doporučení na informační linku CTIS za účelem poradenství,“ klikněte na „Přijmout“ nebo „Odmítnout“. Upozornění bylo vytvořeno záměrně, takže je snazší přijmout doporučení. Pokud lékař rodinného lékařství klikl na „Odmítnout“, musí být uveden důvod odmítnutí doporučení. Pokud lékař rozhodl, že doporučení je vhodné, klikl na „Přijmout“ a informoval pacientku, že ji bude kontaktovat CTIS. Doporučení bylo také zahrnuto v pokynech pro pacienty.

Do jednoho měsíce od doporučení kontaktoval poradce CTIS pacientku a přezkoumal medikaci kategorie D nebo X a potenciální účinky, pokud by pacientka otěhotněla, a také možnosti antikoncepce. Poradenství zahrnovalo některé informace o účinnosti každé antikoncepční metody. Dostala instrukce, že se může vrátit ke svému lékaři rodinného lékařství, aby jí poskytl antikoncepční službu. Bylo jí také nabídnuto doporučení na reprodukční medicínu na UCSD pro další poradenství. Odesílající klinik rodinného lékařství byl poté informován o výsledku doporučení prostřednictvím sdělení EMR. Po konzultaci byl použit telefonický rozhovor k posouzení užívání a motivace antikoncepce. Kromě toho byl dokončen průzkum spokojenosti. Používání antikoncepce bylo hodnoceno pomocí upravené verze modulu 5 systému sledování rizikových faktorů chování. Spokojenost účastníků byla hodnocena pomocí Likertovy škály.

Mezi 25 účastníky pilotní studie 11 (44 %) žen užívalo perorální antikoncepci, 7 (28 %) žen používalo kondom, 3 (12 %) ženy používaly vysazení, 2 (8 %) ženy používaly IUD, 1 (4 %) žena užívala vaginální antikoncepční kroužek a 1 (4 %) žena antikoncepci neužívala. Mezi ženami užívajícími perorální antikoncepci většina žen podcenila typickou míru selhání. Mezi ženami užívajícími antikoncepci pouze 2 ženy uvedly, že svou současnou metodu antikoncepce zvolily na základě účinnosti v zabránění otěhotnění. Po poradenství ohledně teratogenu a antikoncepce 25 % žen užívajících antikoncepci zvažovalo použití účinnější antikoncepční metody. Ženy byly také dotázány, kdy by chtěly dítě, nejčastější odpovědí bylo přání dítěte za 2-5 let. Spokojenost se systémem doporučení a poradenstvím byla vysoká. Přibližně 96 % účastníků rozhodně souhlasilo nebo souhlasilo s tím, že informace, které obdržely o možnostech antikoncepce, byly užitečné.

Závěrem z této popisné pilotní studie je, že systém doporučení EMR pro poradenství v oblasti teratogenu a antikoncepce pro ženy předepsané léky kategorie D nebo X je proveditelný a přináší vysokou spokojenost pacientek. Ženy užívající léky kategorie D nebo X si v současné době nevybírají antikoncepční metodu založenou na účinnosti prevence těhotenství, proto by měla být účinnost více zdůrazňována v budoucích antikoncepčních poradenských intervencích. Většina účastníků uvedla, že chtějí dítě za 2–5 let. Výsledky této pilotní studie podporují propagaci dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepce u této populace. Pilotní studie navíc odhalila, že antikoncepční poradenství může motivovat ženy užívající potenciálně teratogenní léky, aby zvážily používání účinnější antikoncepce. Nyní se musíme zaměřit na to, abychom těmto ženám pomohli přejít od úvah o používání účinnější antikoncepce ke skutečnému používání účinnější antikoncepce.

Navrhovaný projekt zahrnuje zjištění této pilotní studie, aby usnadnil záměr používat účinnější antikoncepci při změně chování. Využívá EMR nejen k identifikaci a poradenství ženám vystaveným vysoce rizikovým lékům, ale také usnadňuje změnu chování tím, že zahrnuje návštěvu kliniky, kde se dále diskutuje a dostává účinnější antikoncepci. Primárním cílem studie je určit, zda doporučení EMR k teratogennímu poradenství, antikoncepčnímu poradenství a následnému jmenování antikoncepce zvýší používání účinnější antikoncepce u žen, kterým jsou předepsány léky kategorie D nebo X. Interní oddělení a oddělení rodinného lékařství schválilo navrženou studii.