Направления EMR для консультирования по вопросам тератогена и контрацепции для пользователей лекарств категории D или X: РКИ

Приблизительно 6% беременных в Соединенных Штатах подвергаются воздействию потенциально тератогенных препаратов. Врожденные дефекты из-за пренатального воздействия тератогенных препаратов являются одними из немногих действительно предотвратимых типов врожденных аномалий. Однако, несмотря на риск незапланированной беременности при воздействии потенциально тератогенных препаратов, женщины, которым назначены препараты категории D или X, не используют более эффективные средства контрацепции, чем население в целом. Эти женщины также не в большей степени соблюдают методы короткого действия, такие как оральные контрацептивы. Электронная медицинская карта дает уникальную возможность выявить женщин, принимающих потенциально тератогенные препараты, и предложить междисциплинарное консультирование по вопросам тератогенов и контрацепции. Этим женщинам особенно может быть полезно больше консультаций по поводу обратимой контрацепции длительного действия, когда они принимают потенциально тератогенные лекарства.

Предыдущие исследования показали, что женщины хотят больше консультироваться по поводу потенциально тератогенного лекарства, даже если они не планируют беременность и не ведут половую жизнь. В дополнение к желанию получить больше консультаций по тератогенам, этим женщинам может быть полезно больше консультаций по противозачаточным средствам. Айзенберг и др. определили, что нехватка времени является одним из основных препятствий для предоставления терапевтом адекватных консультаций по контрацепции женщинам, принимающим потенциально тератогенные препараты. Многие терапевты, участвовавшие в исследовании Айзенберга, считали, что оповещение об ЭМИ будет полезным. Кроме того, примерно две трети терапевтов в исследовании Айзенберга согласились с тем, что «была бы полезна служба направления или консультации по телефону для помощи в обеспечении надлежащей контрацепции для женщин, принимающих потенциальные тератогены». Чтобы улучшить консультирование по вопросам контрацепции среди женщин, которым прописаны потенциально тератогенные препараты, исследователи предлагаемого проекта в течение последних двух лет проводят совместные исследования с Семейной медициной и Калифорнийской информационной службой по тератогенам (CTIS). Во-первых, исследователи провели поперечное исследование для оценки использования противозачаточных средств среди женщин, которым прописывали лекарства категории D или X. Исследователи получили доступ к EMR женщин, которые наблюдались в академическом отделении семейной медицины в период с апреля 2011 года по апрель 2012 года и принимали лекарства категории D или X. Была извлечена информация о конкретных лекарствах категории D или X, демографических данных, сексуальной активности и методе контрацепции. Всего в исследование было включено 610 женщин. Среди 610 женщин 72 (11,8%) женщины имели документацию в ЕМИ, что их не спрашивали об их сексуальной активности. Сексуальная активность с мужчинами была зарегистрирована у 407 из 610 женщин. Из 407 женщин, ведущих половую жизнь с мужчинами, 132 (32,4%) не имели методов контрацепции, задокументированных в EMR. Несмотря на важность предотвращения нежелательной беременности у женщин, принимающих тератогены, коэффициент использования противозачаточных средств аналогичен среднему по стране (38% женщин в возрасте 15–44 лет сообщили, что не используют метод контрацепции). Кроме того, среди женщин, использующих противозачаточные средства, наиболее распространенным методом контрацепции были оральные контрацептивы, которые очень зависят от пользователя с типичным уровнем неудачи 9%. Фактически, уровень соблюдения оральных контрацептивов женщинами, принимающими тератогены, такой же, как и национальный уровень соблюдения.

Затем мы провели описательное пилотное исследование, чтобы оценить осуществимость и удовлетворенность пациентов системой оповещения и направления EMR. Это вмешательство было выбрано, поскольку исследование Айзенберга выявило проблему временных ограничений, приемлемость оповещения EMR и приемлемость консультационной услуги по телефону. В пилотное исследование были включены женщины репродуктивного возраста, которые были осмотрены врачом семейной медицины в клинике Медицинского центра UCSD с доступом к EMR. Если женщина репродуктивного возраста была осмотрена клиницистом семейной медицины, и она в настоящее время принимает или недавно прописала лекарства категории D или X, для клинициста генерировалось электронное оповещение EMR. В предупреждении говорилось: «Этому пациенту может помочь направление на информационную линию CTIS для консультации», нажмите «Принять» или «Отклонить». Оповещение было специально создано, чтобы его было легче принять. Если врач семейной медицины нажал «Отклонить», то для отклонения направления необходимо указать причину. Если клиницист решил, что направление является подходящим, он/она щелкнул «Принять» и сообщил пациентке, что с ней свяжется CTIS. Направление также было включено в инструкции для пациентов.

В течение одного месяца после направления консультант CTIS связался с пациенткой и рассмотрел лекарства категории D или X и потенциальные эффекты, если пациентка забеременеет, а также варианты контрацепции. Консультации включали некоторую информацию об эффективности каждого метода контрацепции. Ей было сказано, что она может вернуться к своему семейному врачу для оказания услуг по контрацепции. Ей также было предложено направление в отделение репродуктивной медицины в UCSD для дальнейшего консультирования. Направивший клиницист семейной медицины был затем проинформирован о результате направления через сообщение EMR. После консультирования было проведено телефонное интервью для оценки использования противозачаточных средств и мотивации. Кроме того, завершен опрос удовлетворенности. Использование противозачаточных средств оценивалось с использованием модифицированной версии Модуля 5 Системы наблюдения за поведенческими факторами риска. Удовлетворенность участников оценивалась по шкале Лайкерта.

Среди 25 участников пилотного исследования 11 (44%) женщин использовали оральные контрацептивы, 7 (28%) женщин использовали презервативы, 3 (12%) женщины использовали абстинентный синдром, 2 (8%) женщины использовали ВМС, 1 (4%) женщина использовала вагинальное противозачаточное кольцо и 1 (4%) женщина не использовала контрацепцию. Среди женщин, использующих оральные контрацептивы, большинство женщин недооценивают типичную частоту неудач. Среди женщин, использующих противозачаточные средства, только 2 женщины заявили, что они выбрали текущий метод контрацепции на основе эффективности предотвращения беременности. После получения тератогена и консультирования по вопросам контрацепции 25% женщин, использующих противозачаточные средства, рассматривали возможность использования более эффективного метода контрацепции. Женщин также спрашивали, когда они захотят ребенка, наиболее частым ответом было желание ребенка через 2-5 лет. Удовлетворенность системой направлений и консультированием была высокой. Приблизительно 96% участников полностью согласились или согласились с тем, что информация, которую они получили о вариантах контрацепции, была полезной.

Вывод из этого описательного пилотного исследования заключается в том, что система направления EMR для консультирования по тератогенам и контрацепции для женщин, которым прописаны лекарства категории D или X, осуществима и обеспечивает высокую степень удовлетворенности пациентов. Женщины, принимающие препараты категории D или X, в настоящее время не выбирают метод контрацепции на основе эффективности предотвращения беременности, поэтому в будущих мероприятиях по консультированию по вопросам контрацепции следует уделять больше внимания эффективности. Большинство участников указали, что хотят ребенка в 2-5 лет. Результаты этого пилотного исследования поддерживают продвижение обратимых контрацептивов длительного действия среди этой группы населения. Кроме того, пилотное исследование показало, что консультирование по вопросам контрацепции может мотивировать женщин, принимающих потенциально тератогенные препараты, к рассмотрению возможности использования более эффективных средств контрацепции. Теперь нам нужно сосредоточиться на том, чтобы помочь этим женщинам перейти от мыслей об использовании более эффективных методов контрацепции к их фактическому использованию.

Предлагаемый проект включает в себя результаты этого экспериментального исследования, чтобы способствовать намерению использовать более эффективные средства контрацепции для изменения поведения. Он использует EMR не только для выявления и консультирования женщин, подвергшихся воздействию лекарств с высоким риском, но также способствует изменению поведения, включая посещение клиники для дальнейшего обсуждения и получения более эффективных средств контрацепции. Основная цель исследования - определить, повысит ли направление EMR на консультацию по тератогенам, консультирование по противозачаточным средствам и последующее назначение противозачаточных средств использование более эффективных средств контрацепции среди женщин, которым назначены лекарства категории D или X. Отделение внутренней медицины и отделение семейной медицины одобрили предложенное исследование.