Klinická studie k vyhodnocení použití adsorpční membrány (oXiris®) během operace kardiopulmonálního bypassu

Zařízení oXiris® nastavilo připojení k CPB

• Řídicí jednotka systému PrismafleX eXeed™ II (Baxter) bude použita k dodání CRRT a bude tak připojena k okruhu CPB prostřednictvím setových linek oXiris®.
• Základní nátěr. Pro plnění sady oXiris® použijte 2 l normálního fyziologického roztoku podle pokynů k softwaru.
• Spojení. Pomocí třícestného uzavíracího kohoutu musí být sada oXiris® připojena k arteriální lince těsně za oxygenátorem, aby se krev odebrala do soupravy oXiris® a poté zpětným vedením vrácena do žilního rezervoáru. K poskytování léčby nebude potřeba žádný další cévní přístup.
• Modalita. Je nutné zvolit modalitu pomalé kontinuální ultrafiltrace (SCUF modalita) bez předem nastavené rychlosti ultrafiltrace (rychlost ultrafiltrace: 0 ml/hod). V PrismafleX eXeed™ II byl nastaven průtok krve mezi 200-300 ml/min (krev byla odebírána přes arteriální linii pozitivního tlaku hned za oxygenátorem), aby byla dodána do sady oXiris® a poté vrácena do žilního rezervoáru přes zpětná linka.
• Všechna ošetření by měla být aplikována po dosažení plného průtoku CPB.
• Průtok, tlak a alarmy CRRT budou řízeny na obrazovce PrismafleX eXeed™ II nezávisle na okruhu CPB.
• Pokud je CPB z jakéhokoli důvodu zastavena, pak by měl být PrismafleX eXeed™ II dočasně zastaven, aby se předešlo alarmovému varování a/nebo jakémukoli poškození pacienta.
• Kromě systémové antikoagulace potřebné pro čerpání kardiopulmonálního bypassu nebude potřeba žádná další antikoagulační metoda.
• Svorka zpětného potrubí (modrá svorka) by měla být nastavena tak, aby bylo dosaženo mírného kladného zpětného tlaku, aby se předešlo varování alarmu nízkého tlaku.

Pokyny pro odstavení PrismafleX eXeed™ II. 5-10 minut před koncem CPB zahajte proceduru návratu krve do žilního rezervoáru CPB pomocí 1 l normálního fyziologického roztoku. Připojte roztok do třícestného kohoutu. Následně nastavte průtok PrismafleX eXeed™ II na 80-100 ml/min. Na obrazovce PrismafleX eXeed™ II vyberte STOP. Upravte třícestný uzavírací kohout tak, aby fyziologický roztok mohl proudit do arteriální linie setu oXiris® a restartujte PrismafleX eXeed™ II, aby se krev vrátila do žilního rezervoáru.

• Registrujte všechny manévry, změny a úpravy v nastavení softwaru a jakékoli technické problémy během postupu.

Membrána oXiris® bude použita pouze pro adsorpci (nebude prováděna konvekce ani difúze) po celou dobu CPB. Při použití průtoku CPB nebude pacient vyžadovat přístup k žilnímu katétru ani změny v normálním nastavení CPB.

Membránový set oXiris® se skládá z 1,5 m2 kopolymeru akrylonitrilu a methylsulfonátu sodného (AN 69) s povrchem upraveným polyethyleniminem a přilnutým heparinem během výroby soupravy [oXiris® (Baxter Gambro)].

Všechny krevní vzorky odebrané během studie budou získány z okruhu CPB nebo centrálních žilních katetrů (standardní protokol kardiochirurgické operace).

Po celou dobu CPB kromě běžného asistenčního týmu pro srdeční chirurgii bude u pacientů randomizovaných k CPB-oXiris® přítomen doplňkový tým odborníků na CRRT.

Vzorky krve a všechny proměnné budou rovnoměrně odebírány a registrovány v kontrolní skupině (CPB-Standard) bez úprav oproti standardní praxi CPB.

Nežádoucí příhody budou hlášeny (do 24 hodin, pokud jsou závažné) do sponzorského centra, aby byly řádně vyhodnoceny. Je-li závažná nežádoucí příhoda (SAE) nakonec vyhodnocena studijní komisí jako související s intervenční větví, musí být zahájeno naléhavé oznámení zdravotnickým orgánům a studie by měla být přerušena do dalšího rozhodnutí.

Vyšetřovatelé zaručí správnou aplikaci protokolu. Data studie budou přezkoumána externím monitorovacím výborem z centrální jednotky pro výzkum klinických testů (UCICEC - IDIBELL). Monitory porovnají registrovaná data z formuláře sběrných dat (CDF) s daty z lékařského záznamu pacientů. Všechny lékařské záznamy pacientů budou na dobu neurčitou uchovávány v elektronické podobě, aby mohly být v případě potřeby přezkoumány.

Hodnocení účinnosti:

1. Registrované proměnné a sledování. Parametry související s renální funkcí Kreatinin v plazmě a výdej moči budou registrovány na začátku, před CPB, při přijetí na JIP, 6 hodin, 12 hodin, 24 hodin po CBP a každých 24 hodin během prvního týdne po kardiochirurgické operaci, aby bylo možné vyhodnotit CS-AKI na základě Kritéria KDIGO AKI (kritéria KDIGO Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1-138.) Funkce ledvin bude zkontrolována při propuštění z nemocnice.

   Parametry hemolýzy budou stanoveny bezbuněčné hladiny hemoglobinu v séru v plazmě. Tato stanovení budou měřena v časech T1 (na konci CPB) a T3 (24 hodin po přijetí na JIP).

   Parametry zánětlivé odpovědi Interleukin-1β (IL-1β), tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α), monocytární chemotaktický protein-1 (MCP-1), interleukin-4 (IL-4), interleukin-6 (IL-6) , interleukin-8 (IL-8), interleukin-10 (IL-10), interleukin-18 (IL-18), komplement 5a (C5a), vysoce pohyblivý vazebný protein 1 (HMBP-1), RANTES, GRO-alfa bude stanoven počet leukocytů, hladiny laktátu a D-dimerů v plazmě. Tato stanovení budou měřena výchozí (0 hodin) a v časech T1 (na konci CPB), T2 (přijetí na JIP) a T3 (24 hodin po přijetí na JIP).

   Běžné laboratorní parametry Plazmatická močovina, draslík, albumin, hořčík, fosfát, glukóza, sodík, chlorid, AST, ALT, počet krvinek a koagulační časy budou stanoveny podle běžného kardiochirurgického protokolu (každých 8 hodin během prvních 24 hodin).

   Klinické a respirační parametry Hemodynamické a respirační parametry budou registrovány každou hodinu. Arteriální a venózní krevní plyny s arteriálním laktátem budou stanovovány každých 8 hodin během prvních 24 hodin. Teplota, srdeční frekvence, arteriální krevní tlak (systolický, diastolický a střední), centrální žilní tlak, vazopresorická a/nebo inotropní dávka budou registrovány během operace a na JIP podle standardního protokolu.

   Údaje o demografických a klinických záznamech Věk, pohlaví, váha, výška, příslušné klinické záznamy, předchozí nebo chronická medikace, typ kardiochirurgické operace, doba operace, doba na CPB, chirurgické komplikace, krevní transfuze během a po operaci, prognostické skóre (SOFA, APACHE II a SAPS II), pobyt na JIP, pobyt v nemocnici. Klinický výsledek (přežití při propuštění, 28 a 90 dní) a renální výsledek (renální funkce a požadavky na RRT).

2. Techniky

   Bezbuněčná analýza hemoglobinu v séru

   Bezbuněčná koncentrace hemoglobinu v séru bude měřena pomocí Cayman's Hemoglobin Colorimetric Assay Kit (Cayman Chemical, Ann Arbor, Michigan). Vzorky krve budou odebrány v T1 a T3 do zkumavek VACUETTE® Serum (Greiner Bio One GmbH, Kremsmünster, Rakousko). Po sražení při pokojové teplotě bude sérum odděleno centrifugací při 2000 g po dobu 15 minut a skladováno při -80 °C v 1 ml alikvotech až do použití.

   Bezbuněčné koncentrace hemoglobinu v séru budou stanoveny pomocí protokolů výrobce s poskytnutými kalibračními standardy. Všechny vzorky budou zpracovány duplicitně. Změny absorbance při 560 nm budou měřeny pomocí 96-jamkové čtečky destiček.

   Analýza cytokinů

   Kvantifikace IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TNFa, MCP-1, HMBP-1, RANTES, GROa bude provedena novou multiplexní technologií. Bude použit systém magnetických kuliček MILLIPLEX (Millipore).

3. Omezení studia

   Škodlivé účinky SIRS, které jsou iniciovány během CPB, mohou přetrvávat i po operaci, což je důležité omezení, protože naše studie hodnotí pouze použití zvýšených adsorpčních membrán během CPB. Výzkumníci však předpokládají, že bude pozorován důležitý účinek na hladiny cytokinů během CPB. Navíc pacienti vyžadující urgentní kardiochirurgický výkon představují ne absolutně homogenní kohortu, což by mohlo způsobit potenciální zkreslení hlavních a vedlejších cílů. Aby se předešlo tomuto potenciálnímu zkreslení, byla provedena dočasná sekvenční randomizace a pacienti s pokročilým chronickým selháním ledvin byli vyloučeni.

4. Statistická analýza

Chybějícím údajům se pokusíme předejít vyčerpávajícím sledováním pacienta ze strany řešitelů studie. Datový registr byl vytvořen tak, aby zahrnoval všechny proměnné se zapsanými individuálními formuláři sběru dat (DCF). Data budou registrována u lůžka členy studie, ale konečná registrace softwarové databáze bude provedena statistikou mimo zkoušejícího, který nemá žádný kontakt se situací pacientů. Hladiny cytokinů budou zavedeny do DCF při měření.

Statistickou analýzu provede statistický zkoušející, který nebude mít žádnou roli při výběru pacienta, randomizaci nebo sledování. Pro statistickou analýzu bude použit SPSS v. 20.0. Bude studována distribuce proměnných a bude použita logaritmická transformace na ty proměnné, které nevykazují normální distribuci, pravděpodobně hladiny cytokinů. Jednorozměrná analýza srovnávající klinické, demografické, biochemické, metabolické, hemodynamické a respirační základní proměnné mezi oběma rameny (CPB-OXIRIS® a CPB-Standard), bude provedena dvoustranným t testem pro spojité proměnné a chí-kvadrát testem pro kategorické proměnné . Proměnné určené několikrát (T0, T1, T2, T3) budou analyzovány pomocí jednocestného testu ANOVA s opakovanými měřeními, aby se prokázaly rozdíly mezi oběma rameny. Bude dokončena vícerozměrná analýza pro kontrolu těchto klinicky relevantních matoucích proměnných a také pro zjištění rozdílů ve výchozím stavu. Zásah ramene (CPB-OXIRIS®, CPB-Standard) bude považován za hlavní nezávislou proměnnou s připočtením dalších nezávislých proměnných. Bezpečnost zásahu bude měřena přítomností jakýchkoli nepříznivých účinků, které nesouvisejí se standardní technikou. Tyto účinky budou zaznamenány během CPB, po CPB a během prvních 24 hodin po operaci.

Vzhledem k tomu, že studie měří hladiny cytokinů ve čtyřech různých okamžicích (T0, T1, T2, T3), za účelem maximalizace statistické síly a snížení počtu kontrolních proměnných bude pro každý cytokin stanovena plocha pod křivkou (AUC). prvních 24 hodin. Díky tomuto statistickému manévru výzkumníci získají spojitou proměnnou, která představuje každou hladinu cytokinu během období biochemické studie (24 hodin). Aby bylo možné vyhodnotit, zda by zlepšení intervence v rameni z hlediska účinnosti a bezpečnosti mohlo souviset s hladinami cytokinů během prvních 24 hodin, bude provedena doplňková analýza zprostředkování s ohledem na cytokin (reprezentovaný AUC) jako mediátor mezi nezávislou proměnnou (intervenční rameno) a účinek, který studujeme.