HRME ve screeningu prekurzorových lézí rakoviny děložního čípku v Brazílii (UH3 - Brazílie) (UH3)

STUDOVAT DESIGN:

Jedná se o experimentální metodologickou studii s jednoramenným, demaskovaným, unicentrickým, mezinárodním diagnostickým zařízením.

Obrysy:

Bude přijato 1 780 žen s abnormálními Pap Smeary (ASCUS+) nebo pozitivním vysoce rizikovým HPV testem na děložním čípku provedeným ve screeningovém programu Barretos Cancer Hospital (HCB, Barretos, Brazílie), a to buď na mobilních preventivních jednotkách, nebo na pevných jednotkách odesláno na diagnostické vyšetření s kolposkopií. Při kolposkopickém vyšetření bude přístroj HRME použit ke kontrole přítomnosti prekurzorových lézí v děložním čípku.

OVĚŘENÍ PŘED TESTOVÁNÍM:

Vzhledem k tomu, že tento výzkum může zahrnovat biopsii děložního čípku u plodných žen, bude z bezpečnostních důvodů ověřována možnost otěhotnění u této skupiny žen, protože biopsie provedená z děložního hrdla těhotné ženy zvyšuje riziko potratu. Toto ověření bude provedeno pomocí klinické anamnézy (zpoždění menstruace, příznaky naznačující těhotenství, antikoncepční metody atd.) a také pomocí kvalitativního výzkumu lidského choriového gonadotropinu v moči. Tento test je také známý jako „rychlý těhotenský test“ nebo „test v lékárně“ s rozsáhlým seznamem produktů prodávaných v Brazílii a schválených agenturou „Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária“ (ANVISA, Brazilská agentura pro dohled nad zdravím). Princip testu spočívá v jednokrokové imunochromatografické metodě k detekci hormonu. Reakce probíhá na reagenčním proužku, kde se ukládá malé množství moči. Výsledek testu se zobrazí přibližně za 2 minuty. Ženy těhotné (nebo s podezřením na těhotenství) nebudou zařazeny do studie, ale budou podrobeny diagnostickému vyšetření podle ústavního protokolu pro těhotné ženy se změnami na děložním čípku při HCB. Tyto ženy získají lékařskou orientaci a budou odeslány do specializované porodnické služby.

ODBĚR KRYČNÍ CYTOLOGIE:

Před provedením diagnostických vyšetření lékař odebere novou cervikální cytologii (Papanicolaou), která je součástí rutiny kolposkopického oddělení u každé ženy, která má pozměněný Pap Smear nebo pozitivní HPV test. Tyto vzorky budou konzervovány v konzervačním médiu na bázi etanolu (SurePath™ Preservative Fluid, Becton & Dickinson, USA) a budou odeslány na Oddělení patologie HCB, kde projdou automatizovaným zpracováním pro přípravu cytologických preparátů.

DIAGNOSTICKÁ VYŠETŘENÍ:

VIA bude provedena s použitím 3-5% kyseliny octové, aplikované na děložní čípek a na jakékoli abnormální léze pozorované. Poté se aplikuje roztok jódu a provede se kolposkopie. Je nutné upřesnit, že aplikace kyseliny octové a jódu se běžně provádí při standardním kolposkopickém vyšetření.

Poté bude na povrch děložního čípku aplikován Proflavin (0,01 %). HRME zachytí snímky ze všech oblastí považovaných za abnormální pomocí VIA a/nebo kolposkopie. Kromě toho budou všechny čtyři kvadranty testovány pomocí HRME, aby se zajistilo, že budou pozorovány také jakékoli neacetobílé léze. Osoba odpovědná za kolposkopii zaznamená váš názor na léze a zobrazení HRME v každé oblasti (normální, benigní, prekanceróza nízkého stupně, prekanceróza vysokého stupně nebo rakovina). Kompletní zobrazovací postup HRME přidá 5–10 minut ke standardnímu kolposkopickému vyšetření. Pozorování týkající se VIA, kolposkopie a HRME budou registrována podle kvadrantu. Jakékoli abnormální oblasti zjištěné VIA a/nebo kolposkopií budou podrobeny biopsii. Pokud není pozorována žádná abnormální oblast, ale žena má změněný cytologický test nebo pozitivní HPV test, bude provedena cervikální mikrobiopsie ze zjevně normální oblasti zachycené zobrazením HRME této oblasti. Pro všechny cervikální biopsie budou použity speciální pinzety, které způsobí minimální traumatizaci tkáně (mikrobiopsie) a sníží nepohodlí účastníků. Tyto pinzety se liší od těch, které se běžně používají při kolposkopických testech, které obvykle provádějí biopsie na velkých plochách a přinášejí ženám více nepohodlí.

Dva zkušení patologové HCB, ignorujíce všechny výsledky studie, zhodnotí histologii a klasifikují oblasti jako normální, cervikální intraepiteliální neoplazie stupně 1 (CIN 1), CIN 2, CIN 3, adenokarcinom in situ (AIS) nebo rakovina podle standardizovaných kritérií. Konfliktní výsledky budou vyřešeny na základě konsensu mezi patology.

VYSOKÉ RIZIKO HPV SCREENING A GENOTYPING:

Vysoce rizikový HPV screening bude proveden na alikvotech vzorků cervikální cytologie (SurePath™) odebraných těsně před kolposkopií u žen, které ještě nebyly podrobeny tomuto testu. Test HPV bude proveden na zařízení Cobas X480™ (Roche Molecular Systems, USA), které je k dispozici v technologickém parku Výzkumného centra molekulární onkologie Barretos Cancer Hospital - Institution Pio XII. Zkušební protokol bude proveden podle popisu výrobce.

Systém COBAS je automatizované amplifikační zařízení (pomocí polymerázové řetězové reakce v reálném čase (PCR)) pro detekci 14 vysoce rizikových typů HPV (16, 18 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 a 68) a dokáže zpracovat až 94 simultánních vzorků. Testy, které detekovaly vysoce rizikové non-16 a non-18 HPV, budou podrobeny komplementární analýze k identifikaci genotypu (genotypů) pomocí techniky lineárního pole, protože systém COBAS neposkytuje genotypizaci těchto vysoce rizikových HPV. Pro tento účel bude použit lineární test HPV genotypizace (CE-IVD) pro HPV Genotyping kit (Roche Molecular Systems, USA).

ANALÝZA DAT:

Primárním cílovým parametrem je míra diagnózy CIN2+ a CIN3+. Senzitivita a diagnostická specificita VIA, kolposkopie a HRME na základě každé léze a každého pacienta používajícího histologickou diagnózu jako zlatý standard bude vypočítána za předpokladu, že léze diagnostikované jako CIN2 + nebo CIN3 + jsou pozitivní. Senzitivita a specificita VIA a kolposkopie budou také vypočítány jako srovnávací metoda.

Popis případ od případu bude proveden pomocí popisné statistiky. Kategoriální proměnné budou porovnávány pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu v závislosti na očekávaných hodnotách v kontingenčních tabulkách. Pro porovnání numerických proměnných budou použity t-testy nebo Mann-Whitney test v závislosti na adherenci k normalitě (ověřeno Kolmogorovovým-Smirnovovým testem).

UKÁZKOVÝ VÝPOČET VELIKOSTI:

Výpočet vzorku byl založen na informacích z jiných studií stejné skupiny (včetně dosud nepublikovaných dat). Byly použity následující předpoklady: HRME senzitivita a specificita pro diagnózu CIN2+ (93 %, resp. 48 % na biopsii) a prevalence CIN2+ na kolposkopické klinice HCB (v rozmezí od 20 do 30 %). Vzhledem k prevalenci onemocnění 25 % se odhaduje, že bude nutné zahrnout 1 424 žen (625 případů pro výpočet citlivosti a 799 případů pro výpočet specificity), aby bylo dosaženo očekávané míry senzitivity a specificity s maximální hranicí chyby 4 % pro 95% interval spolehlivosti. Uvážíme-li odhadovanou ztrátu 10–15 % (neúčast na kolposkopickém vyšetření a HRME), bude se korigovaný odhad vzorku pohybovat od 1 566 do 1 637 žen. Studie proto hodlá zahrnout 1600 žen s abnormální cervikální cytologií nebo pozitivním HPV testem. Kromě toho bude k účasti na výzkumu přizvána skupina žen beze změny v cervikální cytologii a HPV testu, aby se ověřila verifikační zaujatost. K tomuto zkreslení dochází, když jsou k provedení doplňkových diagnostických vyšetření vybrány pouze pozitivní případy ve screeningu, přičemž se přeceňuje citlivost a podhodnocuje specificita. Doporučuje se ověřit procento negativních případů podle standardního vyšetření zlata. Proto bude 10 % studované populace tvořit negativní případy jak v cervikální cytologii, tak v HPV testu, což odpovídá téměř 180 případům. Konečný odhad vzorku tedy bude 1 780 žen, z nichž 1 600 žen bude mít výsledky screeningu (změněná cytologie nebo pozitivní HPV test) pozitivní a 180 žen bude mít výsledky screeningu negativní (negativní cytologie a HPV test).

ROZVRH STUDIA:

Studium bude trvat 3 roky.