HRME no Rastreamento de Lesões Precursoras do Câncer Cervical no Brasil (UH3 - Brasil) (UH3)

DESIGN DE ESTUDO:

Trata-se de um estudo metodológico experimental com dispositivo de diagnóstico internacional monobraço, não mascarado, unicêntrico.

ESBOÇOS:

Serão recrutadas 1.780 mulheres com Papanicolau anormal (ASCUS+) ou teste de HPV de alto risco positivo no colo do útero realizado no programa de triagem do Hospital do Câncer de Barretos (HCB, Barretos, Brasil), em Unidades Móveis de Prevenção ou Unidades Fixas, que tenham sido encaminhado para investigação diagnóstica com colposcopia. Durante o exame de colposcopia, o aparelho HRME será utilizado para verificar a presença de lesões precursoras no colo do útero.

VERIFICAÇÃO PRÉ-TESTE:

Como esta pesquisa pode incluir biópsia cervical em mulheres com fertilidade, por questões de segurança, será verificada a possibilidade de gravidez neste grupo de mulheres, uma vez que a biópsia realizada no colo do útero da gestante aumenta o risco de aborto. Esta verificação será realizada por meio da história clínica (atraso menstrual, sinais sugestivos de gravidez, métodos contraceptivos, etc.) e também por meio de pesquisa qualitativa da gonadotrofina coriônica humana na urina. Esse teste também é conhecido como "teste rápido de gravidez" ou "teste de farmácia", com uma extensa lista de produtos comercializados no Brasil e autorizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O princípio do teste envolve um método imunocromatográfico de etapa única para detectar o hormônio. A reação ocorre em uma tira reagente, onde uma pequena quantidade de urina é depositada. O resultado do teste é fornecido em aproximadamente 2 minutos. As mulheres grávidas (ou com suspeita de gravidez) não serão incluídas no estudo, mas serão submetidas à investigação diagnóstica de acordo com o protocolo institucional para gestantes com alterações do colo do útero do HCB. Essas mulheres receberão orientação médica e serão encaminhadas para um serviço especializado em obstetrícia.

COLETA DE CITOLOGIA CERVICAL:

Antes da realização dos exames diagnósticos, o médico fará a coleta de uma nova citologia cervical (Papanicolaou), que faz parte da rotina do Serviço de Colposcopia para toda mulher que apresentar Papanicolau alterado ou teste de HPV positivo. Essas amostras serão preservadas em meio conservante à base de etanol (SurePath™ Preservative Fluid, Becton & Dickinson, EUA) e serão enviadas ao Departamento de Patologia do HCB onde passarão por um processamento automatizado para confecção de lâminas de citologia.

EXAMES DE DIAGNÓSTICO:

A VIA será realizada com ácido acético a 3-5%, aplicado no colo do útero e em quaisquer lesões anormais observadas. Em seguida, será aplicada solução de iodo e realizada a colposcopia. É necessário esclarecer que a aplicação de ácido acético e iodo é rotineiramente realizada durante um exame de colposcopia padrão.

Em seguida, será aplicado Proflavina (0,01%) na superfície do colo do útero. O HRME irá capturar imagens de todas as áreas consideradas anormais por VIA e/ou colposcopia. Além disso, todos os quatro quadrantes serão sondados com HRME para garantir que quaisquer lesões não acetobrancas também sejam observadas. O responsável pela colposcopia anotará sua opinião sobre a lesão e a imagem da EMR em cada área (normal, benigna, pré-cancerosa de baixo grau, pré-cancerosa de alto grau ou câncer). O procedimento de imagem HRME completo adicionará 5 a 10 minutos ao exame de colposcopia padrão. Observações relacionadas à IVA, colposcopia e EHR serão registradas por quadrante. Quaisquer áreas anormais detectadas por VIA e/ou colposcopia serão submetidas a uma biópsia. Se nenhuma área anormal for observada, mas a mulher tiver um teste de citologia alterado ou um teste de HPV positivo, uma microbiópsia cervical será obtida de uma área aparentemente normal capturada por imagem HRME dessa área. Para todas as biópsias cervicais, serão utilizadas pinças especiais, causando mínimo trauma tecidual (microbiópsia) e reduzindo o desconforto do participante. Essas pinças são diferentes das comumente utilizadas em exames de colposcopia, que costumam fazer biópsias em grandes áreas e trazem mais desconforto para a mulher.

Dois patologistas experientes do HCB, ignorando todos os resultados do estudo, revisarão a histologia e classificarão as áreas como normal, neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (CIN 1), CIN 2, CIN 3, adenocarcinoma in situ (AIS) ou câncer de acordo com critérios padronizados. Resultados conflitantes serão resolvidos por meio de revisão de consenso entre os patologistas.

TRIAGEM E GENOTIPAGEM DO HPV DE ALTO RISCO:

A triagem de HPV de alto risco será realizada em alíquotas de amostras de citologia cervical (SurePath™) coletadas imediatamente antes da colposcopia em mulheres que ainda não foram submetidas a esse exame. O teste de HPV será realizado em aparelho Cobas X480™ (Roche Molecular Systems, EUA), que está disponível no parque tecnológico do Centro de Pesquisas em Oncologia Molecular do Hospital do Câncer de Barretos - Instituição Pio XII. O protocolo de teste será realizado conforme descrito pelo fabricante.

O sistema COBAS é um dispositivo de amplificação automatizado (por meio de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real) para a detecção de 14 tipos de HPV de alto risco (16, 18 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68), podendo processar até 94 amostras simultâneas. Os testes que detectam os HPVs não 16 e não 18 de alto risco serão submetidos à análise complementar para identificação do(s) genótipo(s) pela técnica de arranjo linear, uma vez que o sistema COBAS não fornece a genotipagem desses HPVs de alto risco. Para tanto, será utilizado o kit Linear Array HPV Genotyping (CE-IVD) Test for HPV Genotyping (Roche Molecular Systems, EUA).

ANÁLISE DE DADOS:

O endpoint primário é a taxa de diagnóstico de NIC2+ e NIC3+. A sensibilidade e a especificidade diagnóstica de IVA, colposcopia e HRME com base em cada lesão e cada paciente usando o diagnóstico histológico como padrão-ouro serão calculadas assumindo que as lesões diagnosticadas como NIC2 + ou NIC3 + são positivas. A sensibilidade e a especificidade da IVA e da colposcopia também serão calculadas como método de comparação.

Uma descrição caso a caso será feita usando estatísticas descritivas. As variáveis ​​categóricas serão comparadas por meio do teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher, dependendo dos valores esperados nas tabelas de contingência. Para comparar variáveis ​​numéricas, serão utilizados os testes t ou o teste de Mann-Whitney, dependendo da aderência à normalidade (a ser verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov).

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA:

O cálculo da amostra foi baseado em informações de outros estudos do mesmo grupo (incluindo dados ainda não publicados). As seguintes premissas foram assumidas: sensibilidade e especificidade de HRME para diagnóstico de NIC2+ (93% e 48%, respectivamente, por área de biópsia) e prevalência de NIC2+ na clínica de colposcopia do HCB (variando de 20 a 30%). Considerando uma prevalência da doença de 25%, estima-se que será necessário incluir 1.424 mulheres (625 casos para cálculo de sensibilidade e 799 casos para cálculo de especificidade) para atingir as taxas de sensibilidade e especificidade esperadas com margem de erro máxima de 4 % para um intervalo de confiança de 95%. Considerando uma perda estimada de 10-15% (não comparecimento ao exame de colposcopia e ERM), a estimativa amostral corrigida será de 1.566 a 1.637 mulheres. Portanto, o estudo pretende incluir 1.600 mulheres com citologia cervical anormal ou teste de HPV positivo. Adicionalmente, um grupo de mulheres sem alteração na citologia cervical e teste de HPV será convidado a participar da pesquisa, a fim de verificar o viés de verificação. Esse viés ocorre quando apenas os casos positivos na triagem são selecionados para a realização de exames complementares de diagnóstico, superestimando a sensibilidade e subestimando a especificidade. Recomenda-se que uma porcentagem de casos negativos seja verificada de acordo com o exame padrão ouro. Portanto, 10% da população do estudo será composta por casos negativos tanto na citologia cervical quanto no teste de HPV, o que corresponde a cerca de 180 casos. Assim, a estimativa final da amostra será de 1.780 mulheres, das quais 1.600 mulheres terão resultados de rastreamento (citologia alterada ou teste de HPV positivo) relatados como positivos e 180 terão resultados de rastreamento relatados como negativos (citologia e teste de HPV negativos).

CRONOGRAMA DE ESTUDO:

O estudo terá duração de 3 anos.