HRME en el Tamizaje de Lesiones Precursoras de Cáncer de Cuello Uterino en Brasil (UH3 - Brasil) (UH3)

DISEÑO DEL ESTUDIO:

Se trata de un estudio metodológico experimental con un dispositivo de diagnóstico internacional de un solo brazo, desenmascarado, unicéntrico.

ESQUEMAS:

Se reclutarán 1.780 mujeres con Papanicolaou anormal (ASCUS+) o VPH de alto riesgo positivo en cuello uterino realizado en el programa de tamizaje del Hospital Oncológico de Barretos (HCB, Barretos, Brasil), ya sea en Unidades Móviles de Prevención o Unidades Fijas, que hayan sido referido para investigación diagnóstica con colposcopía. Durante el examen de colposcopia, el dispositivo HRME se utilizará para verificar la presencia de lesiones precursoras en el cuello uterino.

VERIFICACIÓN PREVIA A LA PRUEBA:

Como esta investigación puede incluir biopsia de cuello uterino en mujeres con fertilidad, por razones de seguridad, se verificará la posibilidad de embarazo en este grupo de mujeres, ya que la biopsia realizada en el cuello uterino de la mujer embarazada aumenta el riesgo de aborto. Esta verificación se realizará mediante la historia clínica (retraso menstrual, signos sugestivos de embarazo, métodos anticonceptivos, etc.) y también mediante la investigación cualitativa de gonadotropina coriónica humana en orina. Esta prueba también es conocida como "prueba rápida de embarazo" o "prueba de farmacia", con una extensa lista de productos vendidos en Brasil y autorizados por la "Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária" (ANVISA, Agencia Brasileña de Vigilancia Sanitaria). El principio de la prueba implica un método inmunocromatográfico de un solo paso para detectar la hormona. La reacción se produce en una tira reactiva, donde se deposita una pequeña cantidad de orina. El resultado de la prueba se proporciona en aproximadamente 2 minutos. Las mujeres que estén embarazadas (o con sospecha de estarlo) no serán incluidas en el estudio, pero serán sometidas a investigación diagnóstica de acuerdo con el protocolo institucional para mujeres embarazadas con cambios en el cuello uterino en HCB. Estas mujeres recibirán orientación médica y serán derivadas a un servicio obstétrico especializado.

COLECCIÓN DE CITOLOGÍA CERVICAL:

Previo a la realización de los exámenes diagnósticos, el médico recolectará una nueva citología cervical (Papanicolaou), la cual es parte de la rutina del Departamento de Colposcopía para toda mujer que presente Papanicolaou alterado o VPH positivo. Estas muestras se conservarán en un medio conservante a base de etanol (SurePath™ Preservative Fluid, Becton & Dickinson, EE. UU.) y se enviarán al Departamento de Patología de HCB donde se someterán a un procesamiento automatizado para la preparación de portaobjetos de citología.

EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO:

La IVAA se realizará con ácido acético al 3-5%, aplicado en el cuello uterino y en las lesiones anormales que se observen. Luego, se aplicará solución de yodo y se realizará la colposcopia. Es necesario aclarar que la aplicación de ácido acético y yodo se realiza de forma rutinaria durante un examen de colposcopia estándar.

Luego, se aplicará Proflavine (0.01%) a la superficie del cuello uterino. HRME capturará imágenes de todas las áreas consideradas anormales por IVAA y/o colposcopia. Además, se sondearán los cuatro cuadrantes con HRME para garantizar que también se observen lesiones que no sean acetoblancas. El responsable de la colposcopia tomará nota de su opinión sobre la lesión y la imagen HRME en cada zona (normal, benigna, precancerosa de bajo grado, precancerosa de alto grado o cancerosa). El procedimiento completo de imágenes HRME agregará de 5 a 10 minutos al examen de colposcopia estándar. Las observaciones relacionadas con IVAA, colposcopia y HRME se registrarán por cuadrante. Cualquier área anormal detectada por IVAA y/o colposcopia se someterá a una biopsia. Si no se observa ningún área anormal, pero la mujer tiene una prueba de citología alterada o una prueba de VPH positiva, se obtendrá una microbiopsia cervical de un área aparentemente normal capturada por imágenes HRME de esa área. Para todas las biopsias de cuello uterino se utilizarán pinzas especiales, lo que provocará un traumatismo mínimo en los tejidos (microbiopsia) y reducirá la incomodidad de las participantes. Estas pinzas son diferentes a las que se utilizan comúnmente en las pruebas de colposcopia, que suelen realizar biopsias en áreas extensas y traen más molestias a las mujeres.

Dos patólogos experimentados en HCB, ignorando todos los resultados del estudio, revisarán la histología y clasificarán las áreas como normales, neoplasia intraepitelial cervical grado 1 (CIN 1), CIN 2, CIN 3, adenocarcinoma in situ (AIS) o cáncer según criterios estandarizados. Los resultados contradictorios se resolverán mediante una revisión consensuada entre los patólogos.

TAMIZAJE Y GENOTIPADO DE VPH DE ALTO RIESGO:

La detección de VPH de alto riesgo se realizará en alícuotas de muestras de citología cervical (SurePath™) recolectadas justo antes de la colposcopia en mujeres que aún no se han sometido a esta prueba. La prueba de VPH se realizará en un dispositivo Cobas X480 ™ (Roche Molecular Systems, EE. UU.), que está disponible en el parque tecnológico del Centro de Investigación en Oncología Molecular del Hospital del Cáncer Barretos - Institución Pío XII. El protocolo de prueba se realizará según lo descrito por el fabricante.

El sistema COBAS es un dispositivo de amplificación automatizado (mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real) para la detección de 14 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68), pudiendo procesar hasta 94 muestras simultáneas. Las pruebas que detectaron VPH no 16 y no 18 de alto riesgo se someterán a análisis complementarios para identificar genotipos utilizando la técnica de matriz lineal, ya que el sistema COBAS no proporciona genotipificación de estos VPH de alto riesgo. Para este propósito, se utilizará la prueba de genotipado de VPH de matriz lineal (CE-IVD) para el kit de genotipado de VPH (Roche Molecular Systems, EE. UU.).

ANÁLISIS DE LOS DATOS:

El criterio principal de valoración es la tasa de diagnóstico de CIN2+ y CIN3+. La sensibilidad y la especificidad diagnóstica de la IVAA, la colposcopia y la EMRH en función de cada lesión y de cada paciente utilizando el diagnóstico histológico como patrón oro se calcularán suponiendo que las lesiones diagnosticadas como CIN2+ o CIN3+ sean positivas. La sensibilidad y la especificidad de la IVAA y la colposcopia también se calcularán como método de comparación.

Se hará una descripción caso por caso utilizando estadísticas descriptivas. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, en función de los valores esperados en las tablas de contingencia. Para la comparación de variables numéricas se utilizarán las pruebas t o la prueba de Mann-Whitney en función de la adherencia a la normalidad (a comprobar mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov).

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA:

El cálculo de la muestra se basó en información de otros estudios del mismo grupo (incluidos datos aún no publicados). Se tomaron las siguientes premisas: sensibilidad y especificidad de HRME para el diagnóstico de CIN2+ (93% y 48%, respectivamente, por área de biopsia) y prevalencia de CIN2+ en la consulta de colposcopia de HCB (rango de 20 a 30%). Considerando una prevalencia de enfermedad del 25%, se estima que será necesario incluir 1.424 mujeres (625 casos para cálculo de sensibilidad y 799 casos para cálculo de especificidad) para alcanzar las tasas de sensibilidad y especificidad esperadas con un margen de error máximo de 4 % para un intervalo de confianza del 95%. Teniendo en cuenta una pérdida estimada del 10-15% (falta de asistencia al examen de colposcopia y HRME), la estimación de la muestra corregida oscilará entre 1566 y 1637 mujeres. Por lo tanto, el estudio pretende incluir 1.600 mujeres con citología cervical anormal o prueba de VPH positiva. Además, se invitará a participar en la investigación a un grupo de mujeres sin cambios en la citología cervical y la prueba de VPH para verificar el sesgo de verificación. Este sesgo se produce cuando solo se seleccionan los casos positivos en el cribado para realizar exploraciones diagnósticas complementarias, sobrestimando la sensibilidad y subestimando la especificidad. Se recomienda verificar un porcentaje de casos negativos según el examen estándar de oro. Por lo tanto, el 10% de la población de estudio estará conformada por casos negativos tanto en la citología cervical como en la prueba de VPH, lo que corresponde a cerca de 180 casos. Así, la estimación de la muestra final será de 1.780 mujeres, de las cuales 1.600 mujeres tendrán resultados de tamizaje (citología alterada o prueba de VPH positiva) reportados como positivos y 180 tendrán resultados de tamizaje reportados como negativos (citología y prueba de VPH negativos).

HORARIO DE ESTUDIO:

El estudio tendrá una duración de 3 años.