HRME beim Screening von Gebärmutterhalskrebs-Vorläuferläsionen in Brasilien (UH3 – Brasilien) (UH3)

STUDIENDESIGN:

Hierbei handelt es sich um eine experimentelle methodische Studie mit einem einarmigen, unmaskierten, unizentrischen, internationalen Diagnosegerät.

ÜBERBLICK:

1.780 Frauen mit abnormalen Pap-Abstrichen (ASCUS+) oder einem positiven Hochrisiko-HPV-Test im Gebärmutterhals, die im Screening-Programm des Barretos Cancer Hospital (HCB, Barretos, Brasilien) durchgeführt wurden, werden rekrutiert, entweder in mobilen Präventionseinheiten oder in stationären Einheiten zur diagnostischen Untersuchung mittels Kolposkopie überwiesen. Während der Kolposkopie-Untersuchung wird das HRME-Gerät verwendet, um das Vorhandensein von Vorläuferläsionen im Gebärmutterhals zu überprüfen.

ÜBERPRÜFUNG VOR DEM TEST:

Da diese Forschung aus Sicherheitsgründen eine Gebärmutterhalsbiopsie bei Frauen mit Fruchtbarkeit umfassen kann, wird die Möglichkeit einer Schwangerschaft bei dieser Gruppe von Frauen überprüft, da eine Biopsie im Gebärmutterhals der schwangeren Frau das Risiko einer Abtreibung erhöht. Diese Überprüfung erfolgt anhand der klinischen Anamnese (Menstruationsverzögerung, Anzeichen einer Schwangerschaft, Verhütungsmethoden usw.) und auch anhand qualitativer Untersuchungen zu humanem Choriongonadotropin im Urin. Dieser Test ist auch als „Schnellschwangerschaftstest“ oder „Apothekentest“ bekannt und umfasst eine umfangreiche Liste von in Brasilien verkauften und von der „Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária“ (ANVISA, brasilianische Agentur für Gesundheitsüberwachung) zugelassenen Produkten. Das Prinzip des Tests besteht in einer einstufigen immunchromatographischen Methode zum Nachweis des Hormons. Die Reaktion findet auf einem Reagenzstreifen statt, auf dem sich eine kleine Menge Urin ablagert. Das Testergebnis wird in etwa 2 Minuten bereitgestellt. Frauen, die schwanger sind (oder bei denen der Verdacht besteht, schwanger zu sein), werden nicht in die Studie einbezogen, sondern einer diagnostischen Untersuchung gemäß dem institutionellen Protokoll für schwangere Frauen mit Veränderungen am Gebärmutterhals bei HCB unterzogen. Diese Frauen erhalten eine medizinische Orientierung und werden an einen spezialisierten geburtshilflichen Dienst überwiesen.

SAMMLUNG DER ZERVIKALEN ZYTOLOGIE:

Bevor die diagnostischen Untersuchungen durchgeführt werden, erstellt der Arzt eine neue Zytologie des Gebärmutterhalses (Papanicolaou), die zur Routine der Abteilung für Kolposkopie für jede Frau gehört, die einen veränderten Pap-Abstrich oder einen positiven HPV-Test hat. Diese Proben werden in einem Konservierungsmedium auf Ethanolbasis (SurePath™ Preservative Fluid, Becton & Dickinson, USA) konserviert und an die Abteilung für Pathologie des HCB geschickt, wo sie einer automatisierten Verarbeitung zur Vorbereitung von Zytologie-Objektträgern unterzogen werden.

DIAGNOSTISCHE UNTERSUCHUNGEN:

Die VIA wird mit 3–5 %iger Essigsäure durchgeführt und auf den Gebärmutterhals und alle beobachteten abnormalen Läsionen aufgetragen. Anschließend wird eine Jodlösung aufgetragen und die Kolposkopie durchgeführt. Es muss klargestellt werden, dass die Anwendung von Essigsäure und Jod routinemäßig im Rahmen einer Standardkolposkopieuntersuchung durchgeführt wird.

Anschließend wird Proflavin (0,01 %) auf die Oberfläche des Gebärmutterhalses aufgetragen. HRME erfasst Bilder aus allen Bereichen, die bei VIA und/oder Kolposkopie als abnormal gelten. Darüber hinaus werden alle vier Quadranten mit HRME untersucht, um sicherzustellen, dass auch alle nicht acetoweißen Läsionen beobachtet werden. Die für die Kolposkopie verantwortliche Person wird Ihre Meinung über die Läsion und das HRME-Bild in jedem Bereich (normal, gutartig, leicht präkanzerös, hochgradig präkanzerös oder Krebs) zur Kenntnis nehmen. Das vollständige HRME-Bildgebungsverfahren verlängert die Standard-Kolposkopie-Untersuchung um 5–10 Minuten. Beobachtungen im Zusammenhang mit VIA, Kolposkopie und HRME werden nach Quadranten registriert. Alle durch VIA und/oder Kolposkopie entdeckten abnormalen Bereiche werden einer Biopsie unterzogen. Wenn kein abnormaler Bereich beobachtet wird, die Frau jedoch einen veränderten zytologischen Test oder einen positiven HPV-Test aufweist, wird eine Mikrobiopsie des Gebärmutterhalses aus einem scheinbar normalen Bereich durchgeführt, der durch HRME-Bildgebung dieses Bereichs erfasst wurde. Für alle Gebärmutterhalsbiopsien werden spezielle Pinzetten verwendet, die ein minimales Gewebetrauma (Mikrobiopsie) verursachen und die Beschwerden der Teilnehmer verringern. Diese Pinzetten unterscheiden sich von denen, die üblicherweise bei Kolposkopietests verwendet werden, bei denen in der Regel Biopsien auf großen Flächen durchgeführt werden, was für Frauen zu mehr Unbehagen führt.

Zwei erfahrene HCB-Pathologen werden, ungeachtet aller Studienergebnisse, die Histologie überprüfen und die Bereiche nach standardisierten Kriterien als normal, zervikale intraepitheliale Neoplasie Grad 1 (CIN 1), CIN 2, CIN 3, Adenokarzinom in situ (AIS) oder Krebs klassifizieren. Widersprüchliche Ergebnisse werden durch eine Konsensüberprüfung unter Pathologen gelöst.

SCREENING UND GENOTYPIERUNG VON HOCHRISIKO-HPV:

Ein Hochrisiko-HPV-Screening wird an Aliquots von Gebärmutterhals-Zytologieproben (SurePath™) durchgeführt, die unmittelbar vor der Kolposkopie bei Frauen entnommen wurden, die diesem Test noch nicht unterzogen wurden. Der HPV-Test wird auf einem Cobas X480™-Gerät (Roche Molecular Systems, USA) durchgeführt, das im Technologiepark des Molecular Oncology Research Center des Barretos Cancer Hospital – Pio XII Institution verfügbar ist. Das Testprotokoll wird wie vom Hersteller beschrieben durchgeführt.

Das COBAS-System ist ein automatisiertes Amplifikationsgerät (mittels Echtzeit-Polymerasekettenreaktion (PCR)) zum Nachweis von 14 Hochrisiko-HPV-Typen (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 und 68) und kann bis zu 94 Proben gleichzeitig verarbeiten. Tests, bei denen Hochrisiko-HPV vom Typ Non-16 und Non-18 nachgewiesen wurden, werden einer ergänzenden Analyse unterzogen, um Genotypen mithilfe der Linear-Array-Technik zu identifizieren, da das COBAS-System keine Genotypisierung dieser Hochrisiko-HPVs ermöglicht. Zu diesem Zweck wird der Linear-Array-HPV-Genotypisierungstest (CE-IVD) für das HPV-Genotypisierungskit (Roche Molecular Systems, USA) verwendet.

DATENANALYSE:

Der primäre Endpunkt ist die Diagnoserate von CIN2+ und CIN3+. Sensitivität und diagnostische Spezifität von VIA, Kolposkopie und HRME basierend auf jeder Läsion und jedem Patienten unter Verwendung der histologischen Diagnose als Goldstandard werden unter der Annahme berechnet, dass als CIN2 + oder CIN3 + diagnostizierte Läsionen positiv sind. Als Vergleichsmethode werden auch die Sensitivität und Spezifität von VIA und Kolposkopie berechnet.

Eine Einzelfallbeschreibung erfolgt mittels deskriptiver Statistik. Kategoriale Variablen werden anhand des Chi-Quadrat-Tests oder des exakten Fisher-Tests verglichen, abhängig von den erwarteten Werten in den Kontingenztabellen. Zum Vergleich numerischer Variablen werden je nach Einhaltung der Normalität (zu überprüfen durch den Kolmogorov-Smirnov-Test) die t-Tests oder der Mann-Whitney-Test verwendet.

BERECHNUNG DER PROBENGRÖSSE:

Die Stichprobenberechnung basierte auf Informationen aus anderen Studien derselben Gruppe (einschließlich noch nicht veröffentlichter Daten). Folgende Prämissen wurden zugrunde gelegt: HRME-Sensitivität und -Spezifität für die CIN2+-Diagnose (93 % bzw. 48 % pro Biopsiebereich) und Prävalenz von CIN2+ in der Kolposkopie-Klinik von HCB (im Bereich von 20 bis 30 %). Unter Berücksichtigung einer Krankheitsprävalenz von 25 % wird geschätzt, dass 1.424 Frauen einbezogen werden müssen (625 Fälle für die Sensitivitätsberechnung und 799 Fälle für die Spezifitätsberechnung), um die erwarteten Sensitivitäts- und Spezifitätsraten mit einer maximalen Fehlerquote von 4 zu erreichen % für ein 95 %-Konfidenzintervall. Unter Berücksichtigung eines geschätzten Verlusts von 10–15 % (Nichterscheinen bei Kolposkopie-Untersuchung und HRME) wird die korrigierte Stichprobenschätzung zwischen 1.566 und 1.637 Frauen liegen. Daher sollen in die Studie 1.600 Frauen mit abnormaler Zervixzytologie oder positivem HPV-Test einbezogen werden. Darüber hinaus wird eine Gruppe von Frauen ohne Veränderung der Zervixzytologie und des HPV-Tests zur Teilnahme an der Forschung eingeladen, um die Verifizierungsverzerrung zu überprüfen. Diese Verzerrung tritt auf, wenn nur die positiven Fälle im Screening für die Durchführung ergänzender diagnostischer Untersuchungen ausgewählt werden, wodurch die Sensitivität überschätzt und die Spezifität unterschätzt wird. Es wird empfohlen, einen Prozentsatz der negativen Fälle anhand der Standard-Golduntersuchung zu überprüfen. Daher werden 10 % der Studienpopulation aus negativen Fällen sowohl in der Zervixzytologie als auch im HPV-Test bestehen, was fast 180 Fällen entspricht. Somit wird die endgültige Stichprobenschätzung 1.780 Frauen umfassen, von denen 1.600 Frauen positive Screening-Ergebnisse (veränderte Zytologie oder positiver HPV-Test) und 180 Frauen negative Screening-Ergebnisse (negative Zytologie und HPV-Test) aufweisen werden.

STUDIENPLAN:

Die Studie wird 3 Jahre dauern.