Užitečnost cerebelární transkraniální magnetické stimulace při neurorehabilitaci dysfagie po cévní mozkové příhodě

Protokoly:

Hypotéza 1:

Kortikální excitabilita (v dominantním i nedominantním polykacím kortexu) na TMS a polykací chování hodnocené pomocí úlohy polykací reakční doby bude měřeno na začátku. Poté bude paradigma virtuální léze aplikováno na dominantní polykací projekci s následnou cerebelární intervencí (10 Hz, 250 pulzů). Mozečková stimulace bude aplikována (náhodně) při různých příležitostech jak na kontralaterální, tak ipsilaterální cerebelární hemisféru, bezprostředně po virtuální lézi. Vyšetřovatelé zjistili, že umístění pomocí známých referenčních orientačních bodů je ekvivalentní použití neuronavigace, takže neuronavigace nebude použita. Poté budou provedena opakovaná měření kortikální excitability a polykacího chování a analyzována proti výchozím datům a simulovanému cerebelárnímu paradigmatu. Rozdíly v kortikální excitabilitě a polykacích reakcích tak budou indikací toho, která cerebelární oblast (kontralezionální/ipsilezionální) může ovlivnit excitabilitu a zvrátit jakékoli změny chování nejúčinněji.

Hypotéza 2:

I. U pacientů s dysfagickou cévní mozkovou příhodou (n=24), kteří byli přijati po dobu 9 měsíců během 14 dnů od iktu s mozkovou mrtvicí, bude jejich polykání hodnoceno videofluoroskopií před a po obdržení skutečné nebo předstírané mozečkové stimulace (10 Hz, 250 pulzů), jak bylo určeno z fáze 1. Stejně jako dříve bude umístění cívky pro cerebelární stimulaci prováděno pomocí orientačních bodů již stanovených a ověřených v práci z otázky 1. Pacienti budou intubováni faryngeálním EMG katetrem pro před a po záznamu faryngeálních motorických evokovaných potenciálů (MEPs) do kortikální TMS. Výpočty výkonu založené na podobné studii faryngeální stimulace ukázaly, že výzkumníci by potřebovali 12 pacientů na skupinu, aby dosáhli statistické síly 80 % na 5% hladině významnosti pro detekci změn v primárním výsledném měření aspirace. V této studii budou vyšetřovatelé zkoumat, zda zvolené místo cerebelární stimulace z fáze 1 může vyvolat krátkodobé změny ve funkci mozku (hltanové MEP) a polykací funkci (videofluoroskopie) ve srovnání s falešnými intervencemi a základním měřením, až 1 hodinu po zásah.

II. Po fázi I, jakmile bude zjištěno, že cerebelární stimulace může krátkodobě změnit mozkové a polykací funkce při mrtvici, bude nutné ji posoudit z hlediska klinické proveditelnosti, odezvy na dávku a dlouhodobé účinnosti. Pacienti s dysfagickou cévní mozkovou příhodou (n=48, 16 pacientů na skupinu) přijatí na iktovou jednotku a identifikovaní videofluoroskopií budou přijímáni v průběhu příštích 21 měsíců. Protože není známo, jak by měla být metoda cerebelární stimulace podávána pacientům, použije se léčebný pokus s rozsahem dávek, randomizací pacientů do jedné ze tří skupin (A-C), stimulace nízké úrovně, stimulace vysoké úrovně a simulovaná stimulace. Z naší předchozí práce se stimulací hltanu výzkumníci navrhují, aby skupina A dostávala stimulaci jednou denně po dobu 3 dnů. Skupina B bude dostávat stimulaci dvakrát denně po dobu 5 dnů. Skupina C bude dostávat simulovanou stimulaci (poskytovanou jako v protokolu I) dvakrát denně po dobu 5 dnů. Skupiny A a B dostanou stimulaci na optimálním místě (10Hz, 250 pulzů) uvedeném v otázce 1, ale všechny skupiny dostanou také standardní logopedickou a jazykovou terapii.

Hodnocení:

Polykání před a po stimulaci bude hodnoceno pomocí videofluoroskopie, 1 hodinu pro protokol I. Pro protokol II výzkumníci navrhují jak videofluoroskopii, tak funkční skóre (funkční škála orálního požití (FOIS), škála závažnosti dysfagie (DSRS) včetně stavu krmení a modifikovaná Rankinova škála (mRS)) na začátku a po 2 týdnech.