Nepřetržité sledování vitálních funkcí u hospitalizovaných pacientů s rakovinou. (InnoCan WP4)

Validace klinických dat nového systému kontinuálního monitorování vitálních funkcí u pacientů s rakovinou

Pozadí Přístroj Cortrium C3 je nová, levná jednotka nošená na hrudi určená k měření parametrů vitálních funkcí. Jednotka je schopna zaznamenávat a bezdrátově přenášet data popisující puls (elektrokardiogram), dechovou frekvenci, teplotu povrchu těla, okolní teplotu a údaje z akcelerometru. Zařízení C3 je vyvinuto jako diagnostický nástroj v lékařské praxi, aby vyhovělo požadavkům na moderní spolehlivý a otevřený lékařský systém monitorování životních funkcí. Zařízení je založeno na nejmodernějších technologiích a je vyrobeno za použití vysoce kvalitních standardních komponentů.

V Dánsku se 80 % celkových finančních prostředků na zdravotnictví používá na léčbu a péči o osoby s chronickými nemocemi. Přibývá chronicky nemocných občanů a zároveň demografický vývoj implikuje stále starší populaci (1). Nové zdravotnické technologie jsou považovány za jedno z budoucích řešení ekonomických a demografických výzev zdravotnického systému. Nepřetržité bezdrátové monitorování nemocných pacientů doma nebo v klinickém prostředí může navíc usnadnit včasnou detekci kritického vývoje vitálních funkcí u pacientů. Předpokládá se tedy, že zavedení nových chytrých a bezdrátových technologií ovlivní a změní dnešní ručně prováděné metody zlatého standardu měření parametrů vitálních funkcí. Zařízení C3 je takovou technologií.

Pacienti účastnící se projektu jsou onkologičtí pacienti na onkologickém oddělení nemocnice Naestved, Region Zealand, Dánsko. U onkologicky nemocných sdružených na oddělení si doma měří tělesnou teplotu a často je to horečka (> 38,5 °C), která je příčinou hospitalizace. Průběžné měření teploty doma přístrojem C3 by tak mohlo být nápomocné při detekci nárůstu teploty. Nicméně v literatuře nebyla povrchová teplota nad hrudní kostí korelována s teplotou jádra. Ve skutečnosti nebyla v literatuře popsána žádná přímá souvislost mezi povrchovou teplotou a tělesnou teplotou. Recenze z roku 2014 se však zabývá řadou úvah o vztahu mezi povrchovou teplotou a tělesnou teplotou (2). Vyhodnocení povrchové a okolní teploty měřené pomocí C3 ve srovnání s klinicky naměřenou teplotou v této studii tedy bude mít explorativní charakter.

Ačkoli nové technologie mohou mít pro systém zdravotní péče vysokou hodnotu, studie ukazují, že kvalita technologií se liší a je zapotřebí více empirických údajů, aby se podpořily nebo odmítly výhody používání inteligentních zdravotnických technologií v domácnosti (3-5). Kromě měření skutečné kvality C3 je proto také důležité vyhodnotit, jak pacienti prožívají kvalitu ve vztahu k C3, kromě hodnocení perspektiv ze strany zdravotníků.

Stručný přehled technických specifikací C3 Tabulka 1 zobrazuje přehled vitálních parametrů měřených zařízením C3 v této studii. Dále je zabudován akcelerometr umožňující různá lékařsky relevantní odvozená opatření, která nebudou v této studii hodnocena. Zařízení C3 je připevněno přímo nad hrudní kostí pomocí standardních elektrod

Puls / srdeční frekvence Měření srdeční frekvence C3 je odvozeno z detekce komplexu QRS v signálu EKG pomocí existujícího algoritmu s otevřeným zdrojovým kódem (6). Za normálních kardiovaskulárních okolností se předpokládá, že periferní pulz a srdeční frekvence odvozená z EKG jsou totožné.

Dechová frekvence Dechová frekvence měřená zařízením C3 je založena na impedanci. To znamená, že změny signálu jsou založeny na změnách elektrického odporu obvodu střídavého proudu. Impedance se zvyšuje v důsledku následujících dvou efektů: 1) Během inspirace dochází ke zvýšení objemu plynu v hrudníku v poměru k objemu tekutiny. Toto zvýšení způsobuje snížení vodivosti. 2) Během inspirace se délka vodivostních drah zvětšuje kvůli expanzi.

Mezi touto změnou impedance a vdechovaným objemem existuje dobrá korelace. Tento vztah je lineární (7).

Teplota C3 měří povrch těla na trupu přímo nad hrudní kostí. Senzor je infračervený optický teploměr se specifikovanou přesností ± 0,2 ℃. Zařízení C3 dále měří okolní teplotu pomocí teploměru zabudovaného do desky plošných spojů. V literatuře nebyl nalezen žádný důkaz o korelaci mezi teplotou tělesného povrchu a teplotou tělesného jádra.

Cíl Cílem studie je ověřit měření tepu, frekvence dýchání a teploty získané přístrojem C3 ve srovnání s běžně používaným nemocničním vybavením. Dále je cílem získat znalosti o tom, jak pacienti prožívají sledování s C3 a jak zaměstnanci nemocnice (především sestry) prožívají práci s C3.

Účastníci a design Studie se skládá z kvantitativní a kvalitativní části. Kvantitativní studie je průřezovou studií párových měření parametrů vitálních funkcí (puls, dechová frekvence a teplota) měřených C3 a standardním nemocničním vybavením používaným na onkologickém oddělení nemocnice Naestved. Kvalitativní studie je plánována jako observační studie a polostrukturované rozhovory s pacienty, kteří byli sledováni s C3 a zdravotníky, kteří se podíleli na léčbě nebo péči o sledované pacienty. Nábor účastníků bude probíhat mezi nově hospitalizovanými pacienty na Onkologickém oddělení Nemocnice Naestved. V únoru a březnu 2016 je plánováno zahrnout přibližně 40 pacientů. Do studie bude zahrnuto celkem deset zařízení C3 a jim odpovídajících tabletů.

Kritéria pro zařazení Právnické osoby ve věku 18 a více let s diagnózou rakoviny, které jsou zařazeny na onkologickém oddělení nemocnice Naestved a jsou febrilní (> 38,5 °C). Kritéria vyloučení Těhotné a fertilní ženy, které nepoužívají antikoncepci. Pacienti se známým onemocněním srdce.

Informovaný souhlas Pacienti obdrží při hospitalizaci ústní a písemné informace o studii. Pacient, který souhlasí s účastí, podepíše prohlášení o informovaném souhlasu. Vzhledem k tomu, že cílem studie je vyhodnotit vitální parametry v akutním obličeji, jsou pacienti požádáni, aby během prvních 24 hodin dali informovaný souhlas. Pokud jsou pacienti hospitalizováni během noční směny, informace o studii budou podány v první denní směně po hospitalizaci.

Metoda Studie se zahájí, když pacient dá informovaný souhlas, a poté je pacientovi umístěno zařízení C3. Poté budou pacienti sledováni podle aktuálních klinických doporučení na Onkologickém oddělení Nemocnice Naestved. Po ukončení klinického hodnocení vitálních parametrů je přístroj C3 odstraněn. Nejčastěji to bude na konci hospitalizace.

Kvantitativní návrh Budou porovnána párová měření vitálních parametrů měřených C3 a nemocničním zařízením aktuálně používaným na Onkologické klinice Nemocnice Naestved.

Všichni pacienti na onkologickém oddělení nemocnice Naestved jsou po přijetí do nemocnice posouzeni rizikovostí. Pacienti jsou hodnoceni od 0 do 3 bodů v každém parametru (vyšší je horší). Budoucí a/nebo akutní akce je založena na změnách jednotlivých parametrů nebo akumulovaného skóre. Měření jsou prováděna sestrami a buď měřena pomocí lékařského vybavení, nebo vyhodnocována ručně. Hodnoty jsou ručně psány na listu hodnocení rizik před vložením do místního elektronického systému péče o pacienty (Opus). Dodatečně bude registrován čas registrace a pokojová teplota.

U hospitalizovaných pacientů je během prvních 24 hodin pobytu v nemocnici nejméně třikrát hodnoceno riziko. Následný interval hodnocení rizika je založen na skóre rizika a bude probíhat alespoň jednou za 24 hodin až do propuštění z nemocnice.

Výzkumná sestra několikrát týdně přenese ručně registrovaná data a časově shodná data ze zařízení C3 do anonymizovaného datového listu. Kromě toho budou informace o pohlaví, věku, váze, výšce a diagnózách staženy z deníků pacientů a zaregistrovány v anonymizovaném datovém listu. Registrace budou pokračovat po celou dobu příjmu nemocnice.

Zaměstnanci oddělení budou pokračovat ve své každodenní rutině a budou se podílet pouze na náboru možných účastníků a umístění/vyjmutí a každodenního dobíjení zařízení C3.

Po vyjmutí bude přístroj C3 vyčištěn a dezinfikován dle hygienických předpisů oddělení.

Od pacientů se neodebírá biologický materiál a nevytváří se žádná biobanka.

Statistické úvahy Statistická analýza měření pro validaci dat se provádí pomocí Bland-Altmanových grafů (diferenční grafy), které umožňují prozkoumat existenci jakéhokoli systematického rozdílu mezi měřeními a identifikovat možné odlehlé hodnoty. Použijí se doporučené 95% meze shody (střední rozdíl plus nebo mínus 1,96 směrodatné odchylky), které by poskytly informaci o tom, jak daleko od sebe budou měření těmito dvěma metodami pravděpodobně u většiny jedinců. Pokud rozdíly v rámci průměru ± 1,96 SD nejsou klinicky významné, lze tyto dvě metody použít zaměnitelně [8-10]. Podle toho budou vypočítány odhady (intervaly spolehlivosti) pro "mezi shody".

Ve studiích srovnávání metod je klíčové zvýšení počtu párových měření. Toto číslo určí meze shody (interval spolehlivosti). Vzorek 200 párových měření (n=200) poskytuje 95% CI asi +/- 0,24 s. Jedná se tedy o cílový počet měření, kterého je třeba dosáhnout.

Počet pacientů: Cílem je provést 200 párových měření. Vzhledem k tomu, že studie zahrnuje deset zařízení C3, počítá se s tím, že v průměru každé zařízení poskytne dvacet registrací. Vzhledem k tomu, že u pacientů hospitalizovaných na onkologickém oddělení nemocnice Naestved budou vitální parametry registrovány minimálně jednou denně, bude získání potřebného počtu měření trvat celkem minimálně dvacet dní. Doba trvání projektu je plánována na sedm týdnů. Katedra má přibližně 22-28 nových přijetí týdně s přibližnou dobou přijetí 5,4 dne. To znamená, že za 49 dní (sedm týdnů) bude k náboru k dispozici celkem přibližně 90 pacientů (49 dní/5,4 dne * 10 přístrojů C3). V této populaci se očekává, že 60 % je hospitalizováno s teplotou nad 38,5 °C, a proto splňují kritéria pro zařazení. Výpadek se odhaduje na 25 %, což má za následek odhadovanou celkovou populaci přibližně 40 pacientů. Konečný počet pacientů zařazených do studie však bude určovat požadavek na 200 párových měření.

Kvalitativní design Rozhovory: Účelem kvalitativní části studie je prozkoumat 1) jak pacienti prožívají nošení bytosti nepřetržitě monitorované přístrojem C3 a 2) jaké problémy zažívají zdravotníci při své práci, když pacienti nosí C3 přístroj.

Kvalitativní část studie je založena na polostrukturovaných rozhovorech s dvanácti zúčastněnými pacienty během jejich hospitalizace. Kromě toho bude dotazováno deset zdravotníků, kteří se podíleli na léčbě a péči o pacienty nosící přístroj C3.

Pozorování: Provádějí se observační studie s cílem objasnit možné problémy související s léčbou a péčí o pacienty, kteří nosí zařízení C3. Pozorovací studie budou provedeny před provedením polostrukturovaných rozhovorů, takže pozorování může kvalifikovat otázky položené v rozhovorech.

Nežádoucí účinky, rizika a nepříjemnosti S nošením a sledováním přístroje C3 nesouvisejí žádné zásadní vedlejší účinky. Zařízení bylo testováno na zdravých dobrovolnících a zprávy o nepříjemnostech se většinou týkají adhezivních elektrod EKG, jejichž odstranění může být bolestivé a/nebo dráždit kůži. Nicméně je komerčně dostupná široká škála elektrod, které vyhovují individuálním potřebám (např. citlivá pokožka nebo alergie). Někomu může nošení zařízení připadat stigmatizující a/nebo nepohodlné.

Zařízení C3 je navíc označeno CE třída I. Jsou tak splněny požadavky na prevenci nežádoucích účinků. Jako příklad to zahrnuje dvě pojistky mezi baterií a elektrodami, které minimalizují riziko, že proud pro baterii vnikne do těla i v případě poruchy zařízení. Zařízení dosud nebylo schváleno pro komercializaci.

Etika a anonymizace Všechna data shromážděná ve studii se provádějí v souladu s pokyny správné klinické praxe (GCP) pro studie lékařských zařízení (11). Všechna data jsou anonymizována a všechna data jsou chráněna v souladu s národními zákony: "Lov om behandling af personoplysninger". Projekt byl nahlášen "Datatilsynet" [Agentura pro ochranu údajů].

Testovaným osobám je zabezpečen přístup k dalším informacím o studiu prostřednictvím přidělené sestry nebo emailu a telefonu (kontaktní údaje jsou v informačním materiálu).

Ekonomika Odpovědní výzkumníci nejsou za práci v této studii ekonomicky odměňováni. Zúčastnění pacienti nedostávají náhradu za svou účast.

Publikace Po dokončení studie bude zveřejněna alespoň jedna vědecká práce.

Schválení Studie byla schválena Dánskou etickou komisí (Region Zealand): SJ-460 a The Danish Medicines Agency: číslo časopisu 2015120113.