Účinnost různých anestetik u mandibulární třetí molární germektomie

Chirurgická extrakce zubu, který vykazuje alespoň třetinu svého kořene ve formaci, s periodontálním vazem rozeznatelným na panoramatickém rentgenovém snímku, je definována jako germektomie. Časná germektomie je užitečným zásahem, který zabraňuje problémům způsobeným retenci a impakcí dolního třetího moláru, a je často vyžadována před ortodontickou léčbou nebo po ní. Tato chirurgická technika by také umožnila vyhnout se komplikacím, jako je poškození dolního alveolárního a lingválního nervu.

Kontrola bolesti a úzkosti pacienta pomocí lokální anestezie je v orální chirurgii zásadní: tyto aspekty nabývají na důležitosti u dospívajících, především v případě germektomie třetího moláru. Injekce lokálního anestetika (LA) je často jedinou bolestivou součástí stomatologického výkonu a strach spojený s touto technikou je hlavním důvodem, který vede pacienty k tomu, aby se zubnímu ošetření vyhýbali.

Při provádění stomatochirurgických výkonů je nutná anestezie struktur inervovaných n. mandibularis a v literatuře je popsáno mnoho technik lokálního znecitlivění. Obecně se technika infiltračního plexu obvykle provádí u maxilárních výkonů, zatímco IANB se používá u molárních mandibulárních míst s 2 % lokálních anestetik. Míra selhání u IANB je vysoká, u dolních řezáků s touto technikou někdy dosahuje 80 % a bylo popsáno mnoho přístupů k implementaci nové techniky IANB. Mezi nimi artikain 4% již byl úspěšně použit k dosažení lokální anestezie a technika infiltrace obličeje v dolní čelisti prokázala účinnost s povzbudivým výsledkem, který lze překrývat s technikou IANB. Articain (4-methyl-3-[2-(propylamino)-propionamido]-2-thiofen-karboxylová kyselina, methylester hydrochlorid) obsahuje thiofenový kruh místo benzenu a esterovou skupinu. Thiofenový kruh umožňuje vyšší rozpustnost lipidů, takže větší část podané dávky může vstoupit do neuronů. Gazal zjistil, že kombinace anestezie nervového bloku, bukální infiltrace a intraligamentární injekce vedla k hlubší anestezii (P = 0,003) a vyšší míře úspěšnosti ve srovnání se samotnou IANB v anestezii první molární pulpy dolní čelisti. Jiné studie uváděly použití artikainu v implantologických zákrocích, ve kterých byl použit se subperiostální technikou na bukální a vestibulární straně.

Literatura tedy ukázala několik protichůdných výsledků ohledně techniky infiltrace mandibulárního obličejového plexu používaného s různými anestetiky.

Nedávné studie této anestetické techniky zjistily, že 1,8 cm3 4% artikainové faciální infiltrace v dolní čelisti může být účinných, když je tloušťka mandibulárního obličejového kortexu < 2,0-3,0 mm, přičemž pro adekvátní anestezii je potřeba 5-10 minut.

Bylo hlášeno, že mnoho stomatologických výkonů na mléčných stoličkách lze u pediatrické populace provést infiltrací samotného artikainu.

Jak bylo uvedeno výše, obtížnost dosažení spolehlivé anestezie ve třetím dolním moláru u dospělých s infiltrací lokálního anestetika obličejem souvisí s tloušťkou kortikální kosti a neschopností dosáhnout konzistentně dolního alveolárního nervu.

Ideální lokální anestetikum by mělo mít následující vlastnosti:

1. krátká doba latence;
2. síla intenzivního účinku;
3. trvání prodlouženého působení;
4. nedostatek škodlivých lokálních a systémových účinků. V současné době patří mepivakain mezi nejpoužívanější a nejstudovanější anestetika ve stomatologii; articain je však v dnešní době stále více používán pro svou ovladatelnost, nedostatek vedlejších účinků a vysokou anestetickou sílu. Mepivakain je anestetikum amidového typu s rychlým účinkem od začátku a trváním 30-120 minut. Jeho maximální povolená dávka je 300 mg s epinefrinem nebo 500 mg samostatně. Dávka pro děti je 4-6 mg/kg/dávka (maximum: 270 mg) bez adrenalinu.

Articain je díky svým chemickým vlastnostem rychle rozpustný a rychle se uvolňuje z tukové/lipidové tkáně. Esterový postranní řetězec artikainu je hydrolyzován plazmesterázami, čímž se molekula stává neaktivní. Důkazy naznačují, že je to lokální anestetikum, které se nejlépe šíří v měkkých a tvrdých tkáních. Pak má nepříznivý účinek na prodloužené operace s kratším poločasem 25 minut ve srovnání s přibližně 90 minutami jiných amidů (115 minut u mepivakainu), které vyžadují jaterní clearance. V souladu s tím bylo navrženo, že artikain nemá žádné relevantní vedlejší účinky nebo systémovou toxicitu.

Z tohoto důvodu byl artikain ve srovnání s jinými lokálními dentálními anestetiky používán ve vyšších koncentracích (4 %), spojených s epinefrinem. Tato vyšší koncentrace zajišťuje vynikající šíření jak v tvrdých, tak v měkkých tkáních, také podporované hodnotou pKa velmi podobnou fyziologickému pH tkání. Jeho velká rozpustnost v tucích umožňuje rychlou difúzi v tukové tkáni (koeficient šíření = 17,0) a zahrnuje nižší přilnavost k nervovým membránám a především nižší toxicitu pro tkáně. Kromě toho má artikain vysokou vazbu na proteinové bázi (94 %), která umožňuje lepší afinitu k membránovým receptorům na proteinové bázi a je přímým znakem jeho zvýšené anestetické účinnosti.

Zubní lokální anestetika se často kombinují s vazokonstriktory, jako je epinefrin, aby se zvýšila hloubka a trvání analgezie. Klinické experimenty, ve kterých byl použit artikain bez vazokonstriktoru, neukázaly žádné uspokojivé výsledky, zatímco použití artikainu v kombinaci s nízkými koncentracemi vazokonstriktorů produkovalo lepší anestetické účinky než jiná běžná lokální anestetika, jako je bupivakain a mepivakain. Je dobře zdokumentováno, že vazokonstriktory mají bezpečnostní rozsah, pokud jsou používány v nízkých dávkách a nejsou přímo injikovány do krevních cév, a to i u pacientů se zvláštní péčí.

Cílem této studie bylo porovnat klinickou účinnost artikainu 4 % (epinefrinu 1:100 000) oproti mepivakainu 2 % (epinefrin 1:100 000) pro chirurgickou germektomii třetích molárů dolní čelisti dvěma různými konvenčními anestetickými technikami u mladých pacientů, jejichž čelistní kost ještě není zcela mineralizovaná a lépe prostupná molekulou artikainu.