Efficacité de différents anesthésiques dans la germectomie de la troisième molaire mandibulaire

L'extraction chirurgicale d'une dent qui présente au moins un tiers de sa racine en formation, avec un ligament parodontal discernable sur une radiographie panoramique, est définie comme une germectomie. La germectomie précoce est une intervention utile pour éviter les problèmes causés par la rétention et l'impaction de la troisième molaire inférieure, et elle est souvent nécessaire avant ou après un traitement orthodontique. Cette technique chirurgicale permettrait également d'éviter des complications, telles que des lésions des nerfs alvéolaires inférieurs et lingual.

Le contrôle de la douleur et de l'anxiété du patient par l'utilisation de l'anesthésie locale est essentiel en chirurgie buccale : ces aspects deviennent plus importants chez les adolescents, surtout en cas de germectomie de la troisième molaire. L'injection d'anesthésique local (LA) est souvent la seule partie douloureuse de la procédure dentaire, et la peur associée à cette technique est la principale raison qui pousse les patients à éviter les soins dentaires.

Lors de l'exécution d'actes de chirurgie dentaire, une anesthésie des structures innervées par le nerf mandibulaire est nécessaire, et de nombreuses techniques d'anesthésie locale sont décrites dans la littérature. Généralement, la technique d'infiltration du plexus est généralement réalisée pour les procédures maxillaires, tandis que l'IANB est utilisée pour les sites molaires mandibulaires avec 2 % d'anesthésique local. Les taux d'échec de l'IANB sont élevés, atteignant parfois 80% pour les incisives inférieures avec cette technique, et de nombreuses approches pour la mise en place d'une nouvelle technique d'IANB ont été décrites. Parmi eux, l'articaïne 4% a déjà été utilisé avec succès pour réaliser une anesthésie locale et la technique d'anesthésie par infiltration faciale dans la mandibule a montré une efficacité avec des résultats encourageants qui peuvent être superposés à la technique IANB. L'articaïne (acide 4-méthyl-3-[2-(propylamino)-propionamido]-2-thiophène-carboxylique, chlorhydrate d'ester méthylique) contient un cycle thiophène au lieu du benzène et un groupe ester. L'anneau thiophène permet une plus grande solubilité dans les lipides, de sorte qu'une plus grande partie d'une dose administrée peut pénétrer dans les neurones. Gazal a constaté qu'une combinaison d'anesthésie par bloc nerveux, d'infiltration buccale et d'injection intra-ligamentaire entraînait une anesthésie plus profonde (P = 0,003) et des taux de réussite plus élevés par rapport à l'IANB seul dans l'anesthésie de la pulpe de la première molaire mandibulaire. D'autres études ont rapporté l'utilisation de l'articaïne dans les interventions d'implantologie dans lesquelles elle était utilisée avec une technique sous-périostée sur les côtés vestibulaire et vestibulaire.

Ainsi, la littérature a montré plusieurs résultats contradictoires sur la technique d'infiltration du plexus facial mandibulaire utilisée avec différents anesthésiques.

Des études récentes de cette technique anesthésique ont montré que 1,8 cc d'infiltration faciale d'articaïne à 4 % dans la mandibule peut être efficace lorsque l'épaisseur du cortex facial mandibulaire est < 2,0 à 3,0 mm, avec 5 à 10 minutes nécessaires pour une anesthésie adéquate.

Il a été rapporté que de nombreuses procédures dentaires sur les molaires temporaires pouvaient être réalisées avec une infiltration d'articaïne seule dans la population pédiatrique.

Comme mentionné ci-dessus, la difficulté d'obtenir une anesthésie fiable dans les troisièmes molaires mandibulaires chez les adultes présentant une infiltration faciale d'anesthésique local est liée à l'épaisseur de l'os cortical et à l'incapacité d'obtenir un nerf alvéolaire inférieur constant.

Un anesthésique local idéal devrait avoir les caractéristiques suivantes :

1. temps de latence court;
2. force de l'effet intense;
3. durée d'action prolongée;
4. absence d'effets nocifs locaux et systémiques. Actuellement, la mépivacaïne est parmi les anesthésiques les plus utilisés et les plus étudiés en dentisterie ; cependant, l'articaïne est de nos jours de plus en plus utilisée pour sa maniabilité, son absence d'effets secondaires et son pouvoir anesthésique élevé. La mépivacaïne est un anesthésique de type amide à action rapide dès le début et d'une durée de 30 à 120 minutes. Sa dose maximale autorisée est de 300 mg avec de l'épinéphrine ou de 500 mg seule. La dose pour les enfants est de 4 à 6 mg/kg/dose (maximum : 270 mg) sans épinéphrine.

L'articaïne, en raison de ses caractéristiques chimiques, est rapidement soluble et rapidement libérée du tissu adipeux/lipidique. La chaîne latérale ester de l'articaïne est hydrolysée par des plasmaestérases rendant la molécule inactive. Les preuves suggèrent que c'est l'anesthésique local qui se propage le mieux dans les tissus mous et durs. Ensuite, il a un effet non favorable sur les opérations prolongées ayant une demi-vie plus courte de 25 minutes par rapport à environ 90 minutes des autres amides (115 minutes pour la mépivacaïne) qui nécessitent une clairance hépatique. En conséquence, il a été suggéré que l'articaïne ne possède aucun effet secondaire pertinent ou toxicité systémique.

Pour cette raison, l'articaïne a été utilisée à des concentrations plus élevées (4 %), associées à l'épinéphrine, par rapport aux autres anesthésiques dentaires locaux. Cette concentration plus élevée assure une excellente diffusion aussi bien dans les tissus durs que mous, également favorisée par un pKa très proche du pH physiologique des tissus. Sa grande liposolubilité permet une diffusion rapide dans le tissu adipeux (coefficient de propagation = 17,0) et entraîne une moindre adhérence aux membranes nerveuses et surtout une moindre toxicité pour les tissus. De plus, l'articaïne a une liaison protéique élevée (94%) qui permet une meilleure affinité pour les récepteurs membranaires protéiques, et c'est un signe direct de son pouvoir anesthésique accru.

Les anesthésiques locaux dentaires sont souvent associés à des vasoconstricteurs, comme l'épinéphrine, pour augmenter la profondeur et la durée de l'analgésie. Les expériences cliniques, dans lesquelles l'articaïne sans vasoconstricteur a été utilisée, n'ont montré aucun résultat satisfaisant, alors que l'utilisation d'articaïne associée à de faibles concentrations de vasoconstricteurs a produit de meilleurs effets anesthésiques que d'autres anesthésiques locaux courants tels que la bupivacaïne et la mépivacaïne. Il est bien documenté que les vasoconstricteurs ont une marge de sécurité s'ils sont utilisés à faibles doses et non directement injectés dans les vaisseaux sanguins, même chez des patients en soins particuliers.

La présente étude visait à comparer l'efficacité clinique de l'articaïne 4% (épinéphrine 1:100.000) versus mépivacaïne 2% (épinéphrine 1:100.000) pour la germectomie chirurgicale des troisièmes molaires mandibulaires avec deux techniques d'anesthésie conventionnelle différentes chez des patients jeunes dont l'os maxillaire n'est pas encore complètement minéralisé et plus pénétrable par la molécule d'articaïne.