Werkzaamheid van verschillende anesthetica bij Germectomie van de derde molaar van de onderkaak

De chirurgische extractie van een tand die ten minste een derde van zijn wortelvorming vertoont, met een parodontaal ligament dat zichtbaar is op panoramische röntgenfoto's, wordt gedefinieerd als germectomie. Vroegtijdige germectomie is een nuttige interventie om problemen veroorzaakt door retentie en impactie van de onderste derde molaar te voorkomen, en is vaak vereist voor of na een orthodontische behandeling. Deze chirurgische techniek zou het ook mogelijk maken om complicaties te voorkomen, zoals schade aan de alveolaire en linguale zenuw inferieur.

De beheersing van de pijn en angst van de patiënt door gebruik te maken van lokale anesthesie is essentieel bij kaakchirurgie: deze aspecten worden belangrijker bij adolescenten, vooral in het geval van een derde molaar-germectomie. Lokale verdoving (LA) injectie is vaak het enige pijnlijke onderdeel van de tandheelkundige procedure, en de angst die gepaard gaat met deze techniek is de belangrijkste reden dat patiënten tandheelkundige behandelingen vermijden.

Tijdens de uitvoering van tandheelkundige chirurgische ingrepen is anesthesie van de door de mandibulaire zenuw geïnnerveerde structuren noodzakelijk en in de literatuur worden veel lokale anesthesietechnieken beschreven. Over het algemeen wordt de infiltratieplexustechniek meestal uitgevoerd voor maxillaire procedures, terwijl IANB wordt gebruikt voor molaire mandibulaire locaties met 2% lokale anesthesie. De faalpercentages voor IANB zijn hoog, soms oplopend tot 80% voor de onderste snijtanden met deze techniek, en er zijn talloze benaderingen beschreven voor de implementatie van een nieuwe techniek van IANB. Onder hen is de articaïne 4% al met succes gebruikt om lokale anesthesie te bereiken en de anesthesietechniek voor gezichtsinfiltratie in de onderkaak toonde werkzaamheid met een bemoedigend resultaat dat kan worden overlapt met de IANB-techniek. Articaïne (4-methyl-3-[2-(propylamino)-propionamido]-2-thiofeen-carbonzuur, methylester hydrochloride) bevat een thiofeenring in plaats van benzeen en een estergroep. De thiofeenring zorgt voor een hogere oplosbaarheid van lipiden, zodat een groter deel van een toegediende dosis neuronen kan binnendringen. Gazal ontdekte dat een combinatie van zenuwblokanesthesie, buccale infiltratie en intra-ligamentaire injectie resulteerde in een diepere anesthesie (P = 0,003) en hogere slagingspercentages in vergelijking met alleen IANB bij anesthesie van de eerste maalpulp van de onderkaak. Andere studies rapporteerden het gebruik van articaïne bij implantologische interventies waarbij het werd gebruikt met subperiosteale techniek aan de buccale en vestibulaire zijde.

Zo toonde de literatuur verschillende tegenstrijdige resultaten over de infiltratietechniek van de mandibulaire gezichtsplexus die wordt gebruikt met verschillende anesthetica.

Recente studies van deze anesthesietechniek hebben aangetoond dat 1,8 cc 4% articaïne gezichtsinfiltratie in de onderkaak effectief kan zijn wanneer de dikte van de onderkaakcortex < 2,0-3,0 mm is, waarbij 5-10 minuten nodig zijn voor adequate anesthesie.

Er werd gemeld dat veel tandheelkundige procedures op melkmolaren kunnen worden uitgevoerd met alleen infiltratie van articaïne bij de pediatrische populatie.

Zoals hierboven vermeld, is de moeilijkheid om betrouwbare anesthesie te bereiken in de derde mandibulaire molaren bij volwassenen met gezichtsinfiltratie van lokaal anestheticum gerelateerd aan de dikte van het corticale bot en het onvermogen om consequent de inferieure alveolaire zenuw te bereiken.

Een ideale plaatselijke verdoving moet de volgende kenmerken hebben:

1. korte latentietijd;
2. kracht van het intense effect;
3. duur van langdurige actie;
4. gebrek aan schadelijke lokale en systemische effecten. Momenteel is mepivacaïne een van de meest gebruikte en bestudeerde anesthetica in de tandheelkunde; articaïne wordt tegenwoordig echter steeds vaker gebruikt vanwege de beheersbaarheid, het ontbreken van bijwerkingen en de hoge verdovingskracht. Mepivacaïne is een anestheticum van het amidetype met een snelle werking vanaf het begin en een duur van 30-120 minuten. De maximaal toegestane dosis is 300 mg met epinefrine of 500 mg alleen. De dosis voor kinderen is 4-6 mg/kg/dosis (maximaal: 270 mg) zonder epinefrine.

Articaïne is vanwege zijn chemische eigenschappen snel oplosbaar en komt snel vrij uit vet-/lipidenweefsel. De esterzijketen van articaïne wordt gehydrolyseerd door plasmaesterases waardoor het molecuul inactief wordt. Er zijn aanwijzingen dat het de plaatselijke verdoving is die zich het best verspreidt in zachte en harde weefsels. Vervolgens heeft het een niet-bevorderend effect op langdurige operaties met een kortere halfwaardetijd van 25 minuten in vergelijking met ongeveer 90 minuten van andere amiden (115 minuten voor mepivacaïne) die hepatische klaring vereisen. Dienovereenkomstig werd gesuggereerd dat articaïne geen relevante bijwerkingen of systemische toxiciteiten bezit.

Om deze reden is articaïne in hogere concentraties (4%) gebruikt, geassocieerd met epinefrine, in vergelijking met andere lokale tandheelkundige anesthetica. Deze hogere concentratie zorgt voor een uitstekende verspreiding in zowel harde als zachte weefsels, ook bevorderd door een pKa die sterk lijkt op de fysiologische pH van weefsels. De grote vetoplosbaarheid maakt een snelle diffusie in vetweefsel mogelijk (spreidingscoëfficiënt = 17,0) en zorgt voor een lagere hechting aan de zenuwmembranen en vooral een lagere toxiciteit voor de weefsels. Bovendien heeft articaïne een hoge eiwitbinding (94%), wat een betere affiniteit voor de eiwitgebaseerde membraanreceptoren mogelijk maakt, en het is een direct teken van zijn toegenomen anesthetische kracht.

Tandheelkundige lokale anesthetica worden vaak gecombineerd met vasoconstrictoren, zoals epinefrine, om de diepte en duur van de analgesie te vergroten. Klinische experimenten, waarbij articaïne zonder vasoconstrictor werd gebruikt, lieten geen bevredigende resultaten zien, terwijl het gebruik van articaïne in combinatie met lage concentraties vasoconstrictoren betere anesthetische effecten opleverde dan andere gebruikelijke lokale anesthetica zoals bupivacaïne en mepivacaïne. Het is goed gedocumenteerd dat vasoconstrictors een veiligheidsbereik hebben als ze in lage doses worden gebruikt en niet rechtstreeks in de bloedvaten worden geïnjecteerd, zelfs niet bij bepaalde zorgpatiënten.

De huidige studie was gericht op het vergelijken van de klinische werkzaamheid van articaïne 4% (epinefrine 1:100.000) versus mepivacaïne 2% (epinefrine 1:100.000) voor de chirurgische kiemectomie van derde molaren van de onderkaak met twee verschillende conventionele anesthesietechnieken bij jonge patiënten bij wie het kaakbot nog niet volledig is gemineraliseerd en beter doordringbaar is voor het articaïnemolecuul.