Vliv sledování hloubky celkové anestezie na výskyt PONV a emergentního deliria u dětí podstupujících endoskopickou adenoidektomii v celkové anestezii

Stav pooperační nauzey a zvracení (PONV) je definován jako nauzea a zvracení, které se objeví do 24 hodin po provedení chirurgicko/diagnostického výkonu v celkové anestezii. PONV je v perioperační medicíně vnímána jako komplikace menšího významu, přesto je jednou z nejčastějších příčin morbidity dětských pacientů v časném pooperačním období, spojená s řadou nežádoucích účinků. Incidence PONV v dětském věku se ve vědecké literatuře pohybuje mezi 8,9 a 42 procenty. Patogeneze PONV je komplexní a dosud není plně objasněna. Vývoj PONV závisí na individuálních a anesteziologických rizikových faktorech a typu chirurgického výkonu. Použití inhalačních anestetik prokazatelně zvyšuje výskyt PONV, zejména v průběhu prvních dvou hodin po výkonu. Potřeba inhalačního anestetika je individuálně variabilní a nelze empiricky definovat, která dávka povede k dostatečné hloubce anestezie. Příliš hluboká i příliš mělká anestezie může vést ke zvýšení výskytu pooperačních komplikací, včetně PONV. Hloubku anestezie a bezvědomí lze monitorovat pomocí BIS (bispektrální index). Vyšetřovatelé předpokládají, že optimalizace dodávky inhalačního anestetika podle BIS, tzv. BIGA (Bispectral index guided anesthesia) povede ke snížení výskytu PONV.

Několik klinických studií provedených na dospělé populaci prokázalo, že použití BIGA vede ke snížení výskytu PONV u dospělých pacientek podstupujících gynekologické zákroky. Co se týče dětské anesteziologie, podobné studie zatím chybí.

S inhalační anestezií souvisí i další komplikace v časném pooperačním období – tzv. emergence delirium (ED). Jde o stav psychomotorického neklidu, poruch vnímání a excitace dítěte pozorovaný po ukončení anestezie. Incidence ED v anestezii dětské populace se pohybuje mezi 10 až 80 procenty, nejčastěji během prvních 10-30 minut po vysazení anestetik. Stav je charakterizován zmateností, ztrátou orientace, pláčem, neklidem a nespoluprácí dítěte. Příčiny ED nebyly zcela objasněny.

Jednou z možných příčin může být rychlý výstup dítěte z narkózy po vysazení inhalačního anestetika. Incidence ED je nejvyšší u sevofluranu, který je nejčastěji používaným inhalačním anestetikem v dětské anestezii. Optimalizace hloubky celkové anestezie a snížení spotřeby inhalačního anestetika může vést ke snížení výskytu emergentního deliria objektivizovaného dle skóre Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED).

Studie byla navržena jako prospektivní randomizovaná klinická studie. Vzhledem k použití monitoru BIS v intervenčním rameni nebude studie pro anesteziologa zaslepena. Celkový plánovaný počet studijních předmětů je 100. Pacienti budou po příjezdu na operační sál náhodně randomizováni (obálkovou metodou) do intervenčního ramene (BIS monitorování hloubky celkové anestezie) a do kontrolní skupiny (standardní vedení celkové anestezie do minimální alveolární koncentrace (MAC) 1,0). Cílové hodnoty hloubky celkové anestezie se dle BIS pohybují mezi 40 a 60.

Celková anestezie bude podávána podle následujícího jednotného anesteziologického protokolu:

Inhalační úvod se Sevofluranem (8 % na odpařovači), v nosné směsi plynů kyslík : vzduch, s průtokem 41/min a koncentrací kyslíku 50 %. V zásahové skupině bude BIS zavedena co nejdříve. Po dosažení dostatečné hloubky anestezie bude zaveden periferní žilní katétr s následnou intravenózní aplikací opioidu - Sufentanilu v dávce 0,2 ug/kg a intravenózní aplikací Paracetamolu v dávce 15 mg/kg. Infuze bude podávána v průběhu operačního výkonu - izotonický krystaloidní roztok Benelyte v dávce 10 ml/kg/hod. Dýchací cesty budou zajištěny ozbrojenou laryngeální maskou, dle standardního postupu uplatňovaného v autorském centru. Vzhledem k charakteru studie nebude podávána žádná antiemetická profylaxe. Po absolvování operačního výkonu a prostupu z celkové anestezie bude dítě převezeno na jednotku poanesteziologické péče (PACU), kde se kromě sledování vitálních funkcí zjišťuje i výskyt PONV a skóre PAED (v 10. minuta, 30. minuta a 60. minuta). Na oddělení Ear-Nose-Throat (OR) budou autoři zaznamenávat v předem stanovených časových intervalech Baxter Retching Faces (BARF) škálu a výskyt PONV v průběhu celé hospitalizace.