Časné vazopresory při sepsi (EVIS)

Sepse je výsledkem ohromujících reakcí na mikrobiální infekce, kdy imunitní systém iniciuje dysregulované reakce, které vedou k dysfunkci vzdálených orgánů, šoku a nakonec smrti. Sepse zůstává významným globálním problémem – stejně jako přímá úmrtnost trpí přeživší dlouhodobé snížení výsledků zaměřených na pacienta se sníženou kvalitou života a funkčním stavem. Pacienti s hypotenzí a orgánovou hypoperfuzí v důsledku sepse mají horší výsledky pro dysregulovaný zánět, endoteliální dysfunkci, imunosupresi a orgánovou dysfunkci. Současná doporučení zdůrazňují důležitost časné tekutinové resuscitace, ale souvislost časné tekutinové terapie se zlepšenými výsledky není jasná. Ve fázi resuscitace je současnou praxí podávání intravenózní (IV) tekutiny a v případě potřeby intermitentní vazopresorové bolusy, u některých pacientů pak kontinuální vazopresorová infuze přes centrální žilní hadici na jednotce intenzivní péče (JIP). Alternativní časná kontinuální periferní vasopresorová infuze (PVI) není ve Spojeném království rutinní praxí.

Současná praxe ve Spojeném království se řídí pokyny NICE Sepsis a mezinárodními konsensuálními doporučeními kampaně Surviving Sepsis Campaign (SSC). Oba specifikují intravenózní podávání tekutin jako ústřední princip časné resuscitace pacientů se septickým šokem, přičemž intravenózní podání vazopresorů se doporučuje po intravenózní tekutinové resuscitaci. NICE doporučuje bolusy 500 ml krystaloidu a „přezkoumejte léčbu včetně potřeby centrálního žilního vstupu a zahájení vazopresorů“ v kritické péči. SSC doporučuje 30 ml/kg krystaloidu v první hodině, následně vazopresory k udržení MAP>65.

Aktuální směrnice NICE pro tekutinovou resuscitaci z listopadu 2020 nadále zdůrazňuje 500ml bolusy krystaloidu jako obvyklou péči. Nedávný mezinárodní průzkum mezi 100 lékaři kritické péče a lékařů EM týkající se praxe nitrožilní tekutinové resuscitace potvrdil, že počáteční bolus 1000 ml krystaloidu, následovaný bolusem 500 ml krystaloidu, zůstává nejběžnější strategií léčby pro počáteční léčbu septického šoku. To přetrvávalo navzdory nedostatečnému přínosu prokázanému ve třech přelomových studiích protokolované léčby sepse.

V posledních letech se zvyšuje akceptace periferního podávání norepinefrinu na základě důkazů o bezpečnosti a účinnosti. Společnost pro intenzivní péči vydala v listopadu 2020 pokyny k infuzi periferních vasopresorů. Nedávno jsme provedli průzkum mezi lékaři na ED a JIP ve Spojeném království ohledně postojů a současné praxe související s používáním intravenózních periferních vazopresorů. Následující odpovědi poskytlo 82 respondentů

1. Zkušenosti s použitím jakéhokoli intravenózního vazopresoru u ED byly vysoké (81 %);
2. Exkluzivní PVI tvořilo 23 % veškerého použití vazopresorů u ED;
3. Norepinefrin (norepinefrin) byl nejčastějším vazopresorem (54 %);
4. Bariérou PVI byly lokální protokoly a odpovídající úroveň péče na cílovém oddělení o pacienta na vazopresorové infuzi.