Tidlige vasopressorer i sepsis (EVIS)

Sepsis er et resultat av overveldende reaksjoner på mikrobielle infeksjoner der immunsystemet setter i gang dysregulerte responser som fører til fjerntliggende organdysfunksjon, sjokk og til slutt død. Sepsis er fortsatt et betydelig globalt problem - så vel som direkte dødelighet lider overlevende over langsiktige reduksjoner i pasientsentrerte utfall, med redusert livskvalitet og funksjonsstatus. Pasienter med hypotensjon og organhyperfusjon som følge av sepsis har dårligere utfall ved dysregulert betennelse, endoteldysfunksjon, immunsuppresjon og organdysfunksjon. Gjeldende retningslinjer fremhever viktigheten av tidlig væskegjenoppliving, men sammenhengen mellom tidlig væskebehandling og forbedrede resultater er uklar. I gjenopplivingsfasen er dagens praksis å gi intravenøs (IV) væske og intermitterende vasopressorboluser ved behov, før, for noen pasienter, kontinuerlig vasopressorinfusjon via en sentral venelinje i intensivavdelingen (ICU). En alternativ, tidlig kontinuerlig perifer vasopressorinfusjon (PVI) er ikke rutinemessig praksis i Storbritannia.

Dagens praksis i Storbritannia er veiledet av NICE Sepsis-veiledning og den internasjonale Surviving Sepsis Campaign (SSC) konsensusanbefalingene. Begge spesifiserer intravenøs væskeadministrasjon som en sentral grunnsetning for tidlig gjenopplivning av pasienter med septisk sjokk, med intravenøs vasopressoradministrasjon anbefalt etter intravenøs væskegjenoppliving. NICE anbefaler boluser på 500 ml krystalloid og "henviser til kritisk omsorg for gjennomgang av behandling inkludert behov for sentral venøs tilgang og initiering av vasopressorer". SSC anbefaler 30 ml/kg krystalloid den første timen, etterfulgt av vasopressorer for å opprettholde MAP>65.

Den gjeldende NICE-retningslinjen for gjenoppliving av væske, november 2020, fortsetter å legge vekt på 500 ml bolus med krystalloid som vanlig pleie. En nylig internasjonal undersøkelse blant 100 legevakt- og akuttleger angående intravenøs væskegjenopplivning, bekreftet at en initial bolus på 1000 ml krystalloid, etterfulgt av 500 ml bolus krystalloid, fortsatt var den vanligste behandlingsstrategien for den første behandlingen av septisk sjokk. Dette vedvarte til tross for mangelen på fordel demonstrert i tre landemerkestudier med protokollisert sepsisbehandling.

De siste årene har det vært økende aksept for perifer administrering av noradrenalin, basert på bevis på sikkerhet og effekt. Intensive Care Society publiserte veiledning om perifer vasopressorinfusjon i november 2020. Vi har nylig gjennomført en undersøkelse blant ED- og ICU-klinikere i Storbritannia angående holdninger og gjeldende praksis knyttet til bruk av intravenøse perifere vasopressorer. Åttito respondenter ga følgende svar

1. Erfaring med bruk av intravenøs vasopressor ved ED var høy (81 %);
2. Eksklusiv PVI utgjorde 23 % av all vasopressorbruk ved ED;
3. Noradrenalin (noradrenalin) var den vanligste vasopressoren (54 %);
4. Barrierer for PVI var lokale protokoller og et passende nivå av omsorg i destinasjonsavdelingen for en pasient på vasopressorinfusjon.