Tidlige vasopressorer i sepsis (EVIS)

Sepsis er resultatet af overvældende reaktioner på mikrobielle infektioner, hvor immunsystemet initierer dysregulerede reaktioner, der fører til fjerntliggende organdysfunktion, shock og i sidste ende død. Sepsis er fortsat et væsentligt globalt problem - såvel som direkte dødelighed lider overlevende over langsigtede reduktioner i patientcentrerede resultater med nedsat livskvalitet og funktionsstatus. Patienter med hypotension og organhyperfusion som følge af sepsis har dårligere resultater ved dysreguleret inflammation, endotel dysfunktion, immunsuppression og organdysfunktion. Nuværende retningslinjer fremhæver vigtigheden af ​​tidlig væskegenoplivning, men sammenhængen mellem tidlig væskebehandling og forbedrede resultater er uklar. I genoplivningsfasen er den nuværende praksis at give intravenøs (IV) væske og intermitterende vasopressorbolus, hvis det er nødvendigt, før, for nogle patienter, kontinuert vasopressorinfusion via en central venøs linje i Intensive Care (ICU). En alternativ, tidlig kontinuerlig perifer vasopressorinfusion (PVI) er ikke rutinemæssig praksis i Storbritannien.

Nuværende praksis i Storbritannien er styret af NICE Sepsis-vejledning og den internationale Surviving Sepsis Campaign (SSC) konsensusanbefaling. Begge specificerer intravenøs væskeadministration som et centralt udgangspunkt for tidlig genoplivning af patienter med septisk shock, med intravenøs vasopressoradministration anbefalet efter intravenøs væskegenoplivning. NICE anbefaler bolusser på 500 ml krystalloid og "henviser til kritisk behandling for gennemgang af håndteringen, herunder behov for central venøs adgang og initiering af vasopressorer". SSC anbefaler 30 ml/kg krystalloid i den første time, efterfulgt af vasopressorer for at opretholde MAP>65.

Den nuværende NICE-retningslinje for væskegenoplivning, november 2020, understreger fortsat 500 ml bolus af krystalloid som sædvanlig pleje. En nylig international undersøgelse af 100 akutmedicinske læger og EM-læger vedrørende intravenøs væskegenoplivning, bekræftede, at en indledende bolus på 1000 ml krystalloid efterfulgt af 500 ml bolus krystalloid forblev den mest almindelige behandlingsstrategi for den indledende behandling af septisk shock. Dette fortsatte på trods af den manglende fordel vist i tre skelsættende forsøg med protokolliseret sepsisbehandling.

I de senere år har der været stigende accept af perifer administration af noradrenalin baseret på dokumentation for sikkerhed og effekt. Intensive Care Society offentliggjorde vejledning om perifer vasopressorinfusion i november 2020. Vi har for nylig gennemført en undersøgelse blandt ED- og ICU-klinikere i Storbritannien vedrørende holdninger og nuværende praksis relateret til brugen af ​​intravenøse perifere vasopressorer. 82 respondenter gav følgende svar

1. Erfaring med brug af enhver intravenøs vasopressor i ED var høj (81 %);
2. Eksklusiv PVI udgjorde 23 % af al vasopressorbrug i ED;
3. Norepinephrin (norepinephrin) var den mest almindelige vasopressor (54%);
4. Barrierer for PVI var lokale protokoller og et passende niveau af pleje i destinationsafdelingen for en patient på vasopressorinfusion.