Je míra časné mobilizace u pacientů s frakturou kyčle užívajících alfentanil lepší než standardní opioidní analgezie? (REHAB)

Zlomeniny kyčle patří mezi nejčastější ortopedická poranění. Tyto zlomeniny se vyskytují převážně u starší populace jako sekundární k osteoporóze. Projekční studie z celého světa naznačují, že výskyt zlomenin kyčle se bude zvyšovat. Celosvětové projekce naznačují, že případy zlomenin kyčle se zdvojnásobí z 1,26 milionu v roce 1990 na 2,6 milionu do roku 2025 a na 4,5 milionu do roku 2050. Národní společný registr uvádí, že počet zlomenin kyčle se v Anglii, Walesu a Severním Irsku zvýšil z 1 371 v roce 2010 na 84 998 v roce 2021. Skotský audit zlomenin kyčle identifikuje nárůst z 6 369 případů zlomenin kyčle v roce 2007 na 8 380 v roce 2022. Vzhledem k exponenciálnímu nárůstu křehké starší populace budou tato čísla v budoucnu jen dále stoupat.

Zranění zlomenin kyčle jsou spojena se zvýšenou nemocností, křehkostí a rizikem úmrtnosti. Kromě toho existují značné sociální a ekonomické náklady na systém zdravotní péče vyplývající z těchto zranění. Ve Spojených státech jsou tyto náklady vyšší než 5,96 miliardy dolarů ročně. Ve Spojeném království jsou tyto náklady přibližně 1,1 miliardy liber. Zdravotní systémy na celém světě jsou postupně finančně omezenější a výskyt zlomenin kyčle se bude zvyšovat. Proto by měl být kladen další důraz na intervence ke snížení morbidity a mortality u této křehké skupiny starších pacientů.

Mnoho studií prokázalo, že časná mobilizace po operaci zlomeniny kyčle snižuje pooperační bolest a míru komplikací a zkracuje délku pobytu (LOS) v nemocnici. Některé studie prokázaly, že časná chůze snižuje 30denní mortalitu u této populace pacientů. Bylo prokázáno, že časná mobilizace byla také spojena se zvýšeným počtem propuštění přímo domů ve srovnání s pacienty, kteří se mobilizovali pozdě. Přestože starší pacienti mají přidruženou komorbiditu a vyšší riziko deliria, ani jeden z faktorů neovlivnil neschopnost mobilizace časně po operaci. Zjistili také, že větší počet pacientů, kteří se včas zmobilizovali, bylo možné propustit přímo domů.

Přestože včasná mobilizace může poskytnout řadu pooperačních výhod, existují překážky, jak toho dosáhnout spolehlivě a efektivně. Jednou z takových obtíží je bolest. Studie uvádějí, že bolest je často klíčovou překážkou pro časnou chůzi po operaci. V Royal Infirmary of Edinburgh (RIE), stejně jako na mnoha komisích po celém Skotsku, byl perorální oxykodon rutinně používán jako analgezie k pomoci s pooperační bolestí u pacientů, kteří prodělali ortopedická traumata. Tato analgetická modalita se však používá spíše k pomoci při obecné pooperační bolesti než k cílenému odstranění bolesti před fyzioterapií.

Oxykodon se v klinické praxi používá od roku 1917. Existuje obsáhlá literatura o farmakokinetice oxykodonu. Nástup účinku perorálního oxykodonu je mezi 10-30 minutami. Vrchol nástupu nastává kolem 1 hodiny. Plazmatický poločas je 3-5 hodin, bez ohledu na způsob podání.

Na druhé straně je alfentanil relativně nový a literatura o jeho farmakokinetických vlastnostech je vzácná. V literatuře panuje shoda, že nástup účinku alfentanilu je velmi rychlý, s vrcholem nástupu intravenózního alfentanilu již za 2 minuty. Plazmatický poločas perorálního alfentanilu je 1-2 hodiny. Kromě toho jsou vedlejší účinky respirační deprese nižší než vedlejší účinky fentanylu nebo sufentanilu. Kombinace rychlého nástupu úlevy od bolesti se stejně rychlým vylučováním činí tento lék přitažlivým v paliativní medicíně, kde jsou pacienti typicky křehcí. To je zvláště případ pacientů s poruchou funkce ledvin, protože tento lék je vylučován játry.

Alfentanil se může ukázat jako vynikající forma analgezie pro účely podpory časné mobilizace po operaci zlomeniny kyčle.