Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem pro léčbu bolesti související s Parkinsonovou chorobou ve stavu OFF

Parkinsonova nemoc (PD) je komplexní progresivní neurodegenerativní porucha. Jde o druhé nejčastější neurodegenerativní onemocnění s prevalencí 4,1 až 4,6 milionů lidí starších 50 let. Odhaduje se, že do roku 2030 se tato čísla zvýší na 8,7 až 9,3 milionu.

PD je multisystémová a zahrnuje motorické i nemotorické symptomy. Tyto příznaky mohou během dne kolísat, což vede k tomu, že pacienti s PD často zažívají dva odlišné stavy: stav „zapnuto“, kdy je v jejich systému aktivní dopaminergní medikace, a stav „vypnuto“, ke kterému dochází, když v těle není žádná koncentrace léčiva. těle, což má za následek závažnější příznaky.

Bolest u PD je vysoce relevantní symptom, který významně ovlivňuje kvalitu života pacientů, s prevalencí až 85 % a střední až těžkou intenzitou hlášenou u 42 % jedinců. Ve Španělsku se navíc po pandemii COVID-19 významně zvýšila prevalence bolesti spojené s PD, přičemž až 50 % pacientů s PD hlásilo každodenní bolest. Navíc je bolest u PD často podceňována, což zdůrazňuje potřebu prozkoumat její mechanismy a léčbu.

Patofyziologické mechanismy bolesti u PD jsou komplexní. Obecně může PD vést ke změnám v periferním přenosu, senzoricky-diskriminačním zpracování, vnímání bolesti a interpretaci na mnoha úrovních v důsledku neurodegenerativních změn v dopaminergních i nedopaminergních cestách modulujících bolest. Tato dysregulace dopaminergního systému může ovlivnit prožívání bolesti přímo zesílením nociceptivních signálů a nepřímo ovlivněním očekávání a interpretací takových signálů. Má se však za to, že u pacientů s PD neexistuje žádné specifické centrum bolesti, ale spíše matrice bolesti zahrnující různé struktury mozku.

Vzhledem k mnoha postiženým centrálním strukturám a jejich následným patofyziologickým mechanismům u bolesti spojené s PD existuje široká škála klinických projevů. Patří mezi ně muskuloskeletální bolest, generalizovaná centrální chronická bolest, viscerální bolest, bolest související s kolísáním „on-off“, dystonicko-dyskinetická bolest, bolest související s noční imobilitou nebo syndrom neklidných nohou, orofaciální bolest, zánět nebo bolest související s edémem a radikulární bolest bolest.

Co se týče hodnocení bolesti u PD, existuje pouze jedna specifická škála, která hodnotí všechny bolestivé fenotypy onemocnění z hlediska intenzity a frekvence, a to King's Parkinson's Disease Pain Scale (KPPS). Proto je vzhledem k nedostatku objektivních nástrojů pro hodnocení bolesti a zásadní úloze centrálního nervového systému a endogenních modulačních systémů při vzniku bolesti spojené s PD důležité posoudit charakteristiky zpracování bolesti, jako je podmíněná modulace bolesti (CPM), podmíněná modulace bolesti, a prahové hodnoty tlakové bolesti (PPT). CPM hodnotí sestupný inhibiční systém bolesti a PPT hodnotí intenzitu tlaku potřebného k vyvolání počáteční bolesti v konkrétní oblasti těla.

Primární léčbou symptomů PD je dopaminergní medikace; jeho účinky na léčbu bolesti však podle nedávných systematických přehledů ukázaly rozporuplné výsledky. Kromě toho v současné době neexistuje dostatek spolehlivých důkazů pro stanovení pokynů pro zvládání bolesti u PD, a proto byly nefarmakologické terapie navrženy jako bezpečná a užitečná alternativa s méně vedlejšími účinky.

Transkraniální stimulace přímým proudem (tDCS) je neinvazivní forma stimulace mozku, při které je do kortikálních oblastí přiváděn relativně slabý kontinuální proud pomocí malých elektrod umístěných na pokožce hlavy. Jde o neuromodulační intervenci a na základě předpokladu, že exponovaná tkáň je polarizovaná, by tDCS moduloval neuronální excitabilitu depolarizací nebo hyperpolarizací klidového membránového potenciálu neuronů. Tato modulace by měla za následek zvýšení nebo snížení kortikální excitability v závislosti na tom, zda je aktivní elektrodou anoda nebo katoda.

Bylo prokázáno, že tDCS má vliv na určité psychofyzické proměnné zpracování bolesti u zdravých jedinců. Primárně bylo prokázáno, že zvyšuje CPM a byla hlášena zlepšení u PPT, prahů bolesti za studena a tepla, akutní bolesti vyvolané laserem (26) a prahu bolesti po periferní elektrické stimulaci. Důležité je, že tDCS také prokázal příznivé účinky u pacientů s chronickou bolestí. Konkrétně prokázal zlepšení charakteristik zpracování bolesti, což má za následek zlepšení klinické bolesti u jiných populací s chronickou neuropatickou bolestí. Předpokládá se, že tDCS by mohla být účinnou alternativou v léčbě bolesti s centrálními senzibilizačními složkami, což je proces běžný u bolesti spojené s PD.

Většina hypoalgetických účinků generovaných tDCS je způsobena jeho modulací primární motorické kůry (M1). Předpokládá se, že tDCS nad M1 by mohl snížit bolest zvýšením excitability nejen ve stimulované oblasti, ale také v dalších strukturách zapojených do zpracování bolesti, jak senzorické, tak emocionální, prostřednictvím kortiko-subkortikální konektivity.

V současnosti však neexistují žádné publikované studie aplikující tDCS pro léčbu bolesti spojené s PD, kromě nepublikovaných studií z naší skupiny, které potvrzují příznivý efekt v tomto ohledu. Nicméně, bez ohledu na naše výsledky, lze jeho použití považovat za bezpečné, protože již byl testován u pacientů s PD pro jiné účely. tDCS prokázal vliv na motorické evokované potenciály (MEPs) u pacientů s PD, zvýšení MEP po stimulaci M1 aktivní anodou a snížení MEP s aktivní katodou. Dále bylo pozorováno, že bilaterální tDCS s aktivní anodou vede ke zvýšení BDNF, čímž se zpomaluje degenerace dopaminergních neuronů. Tento poslední důkaz spolu s dalšími zjištěními, které demonstrují schopnost tDCS modulovat dopaminergní přenos, je relevantní pro tento projekt, vzhledem k tomu, že část systému sestupné inhibiční bolesti zahrnuje tyto dráhy. Podobně bylo prokázáno, že bolest způsobuje snížení kortikomotorické excitability, řízené M1, a tDCS aplikovaný na M1 prokázal schopnost zvýšit kortikální excitabilitu, která má abnormální aktivitu u pacientů s PD a mohla by ovlivnit jejich bolest.

Vzhledem k překrývání mezi mnoha vlivnými oblastmi bolesti spojené s PD a oblastmi excitovanými tDCS nad M1, přičemž toto zvýšení excitability koreluje se snížením bolesti, stejně jako potenciální účinek tDCS na dopaminergní dráhy, hypoalgetický účinek tDCS u PD předpokládá se, že pacienti ve stavu OFF. Navíc, pokud je účinek založen na aktivaci dopaminergních drah, očekává se také možné zvýšení účinku dopaminergní medikace s lepší kontrolou bolesti během období ON. V současné době však neexistuje žádná studie, která by konkrétně hodnotila tento účinek u pacientů s PD ve stavu OFF, a proto je vhodné provést studii proof-of-concept s tímto cílem. Cílem je určit účinek jediného sezení léčby pomocí transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS) na primární motorickou kůru (M1) na vnímanou klinickou bolest a charakteristiky zpracování bolesti u pacientů s Parkinsonovou nemocí (PD) ve stavu OFF ( bez dopaminergní medikace) a po užití dopaminergní medikace.