Ultrazvukem naváděný blok Quadratus Lumborum Versus Rectus Sheath Block

Tento výzkum bude zahájen po schválení etickou komisí a po získání informovaného písemného souhlasu od 46 pacientů, u kterých bude plánována operace paraumbilikální kýly.

Kritéria pro zařazení:

Pacienti ve věku 18-60 let, Americká společnost pro anesteziologii (ASA) I, Ⅱ, obě pohlaví, u kterých bude provedena chirurgická operace PUH v celkové anestezii.

Kritéria vyloučení:

• Známá alergie na kterýkoli z léků, které budou použity ve studii.
• Poruchy koagulace.
• Infekce v místě vpichu.
• Onemocnění jater nebo ledvin.
• Obezita.

Randomizace a slepota:

V této randomizované dvojitě zaslepené studii budou pacienti náhodně rozděleni do dvou skupin pomocí počítačem generované sekvence za použití metody uzavřené obálky. Skupina Q (n=23) bude mít blok qadratus lumborou (QL).

Skupina R (n=23) bude mít blok přímého pouzdra (RS). Operaci bude provádět stejný chirurg a blokování bude také provádět stejný anesteziolog, který se nebude podílet na pooperačním hodnocení.

U všech pacientů bude provedena předoperační anamnéza, bude provedeno klinické vyšetření a rutinní předoperační laboratorní vyšetření. Pacienti se také naučí, jak zacházet se skóre VAS před operací. Vizuální analogová stupnice (VAS) je skóre bolesti, při kterém je 10cm čára se dvěma konci „žádná bolest“ na levém konci a „nejhorší bolest“ na pravém konci, která se používá ke sledování bolesti u pacienta nebo k porovnání bolest mezi pacienty.(12,13) Na operačním sále (OR) budou pacienti sledováni neinvazivním krevním tlakem (NABP), periferní saturací kyslíku (spo2) a elektrokardiogramem (EKG). Bude zavedena periferní intravenózní kanyla. Pacienti budou premedikováni midazolamem (1-2 mg) a budou předem okysličeni 3-5 minut před úvodem do anestezie. Celková anestezie bude podávána za použití propofolu 2-3 mg/kg intravenózně (IV), fentanylu 1-2 ug/kg IV a atracuria 0,5 mg/kg IV jako myorelaxancia pro usnadnění intubace. Anestezie bude udržována isofluranem a atracuriem 0,1-0,2 mg/kg každých 20-30 minut. Pacienti budou mechanicky ventilováni s 50 % O2 a 50 % vzduchu, přičemž hodnota CO2 na konci výdechu bude mezi 30 - 35 mmHg. Fentanyl bolusové dávky 0,5-1 mcg/kg budou podávány podle změn hemodynamických proměnných o více než 20 % základní linie).

Po ukončení operace a pomocí ultrazvukové sondy (Philips clear vue350, Philip Healthcare, Andover MAO1810, USA) proveďte blok podle skupiny pacientů.

Skupina Q: pacienti dostanou blok qadratus lumborum. Výkon bude prováděn za zcela aseptických podmínek, v poloze na zádech, s mírnou elevací ipsilaterální pánve pomocí vysokofrekvenční sondy (5---10 MHz), napojené na ultrazvukovou jednotku v příčné orientaci. sonda bude umístěna příčně na anterosuperiorní kyčelní páteř (ASIS) a bude se kraniálně pohybovat, aby se zobrazily tři svalové vrstvy břišní stěny. Po identifikaci vnějšího šikmého svalu se sonda posune posterolaterálně, aby se našla jeho zadní hranice (znak háku), přičemž vnitřní šikmý sval pod ní tvoří střechu nad m. quadratus lumborum. Nakloněním snímače dolů bude střední vrstva torakolumbální fascie vidět jako jasná hyperechogenní čára. 100mm jehla Stimuplex® A o velikosti 21 (B. Braun Melsungen AG, Německo) bude zavedena v rovině v anterolaterálním až posteromediálním směru. Po negativní aspiraci 0,2-0,4 ml/kg bupivakainu 0,25 % bude podáváno pomalu na každou stranu. Skupina R: pacienti dostanou blok přímého pouzdra. Za úplného antiseptického stavu bude přímý sval identifikován pomocí vysokofrekvenční lineární sondy s příčnou orientací umístěnou přes břicho nad úrovní pupku. Počínaje střední linií budou identifikovány linea alba a přímý sval na obou stranách. Rektusová pochva se objeví jako hyperechogenní fasciální rovina obklopující přímý břišní sval. Pomocí techniky v rovině se jehla (100mm jehla) prostrčí přímým břišním svalem, aby dosáhla roviny mezi ním a zadním přímým pouzdrem. Po negativní aspiraci 0,2-0,4 ml/kg bupivakainu 0,25 % bude pomalu injikováno na každou stranu, bude vidět lokální anestetikum odlupující přímý sval ze zadního přímého pouzdra.

Na konci operace budou vysazena všechna anestetika, podána reverze myorelaxancií, pacienti budou extubováni, když budou schopni spontánně dýchat s adekvátním dechovým objemem. Pacienti budou převezeni na jednotku postanestézické péče (PACU). Všichni pacienti dostanou paracetamol 1 g/kg každých 8 hodin. Všichni pracovníci ošetřujících a hodnotitelů výsledků budou zaslepeni, pokud jde o rozdělení pacientů do skupin. Na dospávacím pokoji budou pacienti hodnotit svou bolest pomocí VAS skóre a budou sledováni na pooperační bolest. Pacienti budou převezeni na oddělení a budou opouštět jednotku postanestetické péče (PACU) s Aldrete skóre vyšším než 9. (14) pacient s Vas skóre ≥4 dostane záchrannou dávku morfinu 3-5 mg IV.