Anästhesiemanagement in der endovaskulären Therapie des ischämischen Schlaganfalls (AMETIS)

Seit 2015 umfasst die Behandlung des anterioren akuten ischämischen Schlaganfalls (AIS) eine endovaskuläre Behandlung mit mechanischer Thrombektomie (MT). Dieses dringende, schwierige und unangenehme Verfahren bei gebrechlichen Patienten erfordert eine multidisziplinäre Betreuung, die idealerweise Neurologen, interventionelle Neuroradiologen und Anästhesisten umfasst.

Derzeit werden zwei Anästhesiestrategien verwendet: pharmakologische Sedierung bei spontaner Beatmung oder Vollnarkose mit trachealer Intubation. Die Vollnarkose sorgt für strikte Immobilität, schützt die Atemwege und vermeidet eine Notfallintubation im Falle schwerer Komplikationen (insbesondere Erbrechen und Aspiration). Die Sedierung ist eine häufig verwendete Alternative aufgrund (1) einer schnellen Ausführung, die die Verzögerung der Reperfusion verringern könnte, (2) eines geringeren Risikos eines Blutdruckabfalls, der den zerebralen Blutfluss im Halbschattenbereich beeinträchtigen kann, (3) der theoretischen Beurteilungsfähigkeit neurologischer Status während des Eingriffs und (4) das vermutete Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit mechanischer Beatmung und intravenöser Anästhesie auf den Gehirnstoffwechsel. Dennoch ist die Sedierung bei Unruhe und Bewegungen des Patienten dramatischen Komplikationen ausgesetzt.

Die Wahl des idealen Anästhesiemanagements steht noch aus. Alte retrospektive Studien schienen eine Sedierung mit dem schlechtesten neurologischen Ergebnis im Zusammenhang mit einer Vollnarkose zu bevorzugen. Dennoch litten diese Daten unter methodischen Problemen mit Selektionsverzerrung: Schwerere Patienten, basierend auf dem NIHSS-Score, wurden eher mit Vollnarkose behandelt und der Blutdruck wurde nicht kontrolliert. Jüngste Studien, die den Nutzen der MT zeigten, enthielten kein spezifisches Anästhesieprotokoll, und keine der derzeit verfügbaren Studien enthielt ein Blutdruckmanagementprotokoll, das eine wesentliche Komponente der zerebralen Perfusion zu sein scheint. Eine Untergruppenanalyse der MR-Clean-Studie, die Patienten mit einem identischen anfänglichen NIHSS-Score umfasste, ergab keinen Nutzen von MT bei Patienten mit Vollnarkose im Vergleich zu Patienten, die eine Sedierung erhielten. Schließlich kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die Durchführung einer MT unter Vollnarkose die Reperfusionsverzögerung signifikant verlängern und den Nutzen der MT zunichte machen würde.

Die prospektive, randomisierte, monozentrische SIESTA-Studie, die an 150 Patienten mit einem AIS des vorderen Kreislaufs durchgeführt wurde, fand keinen Unterschied in der frühen neurologischen Verbesserung (primärer Endpunkt), bewertet anhand der Veränderung des NIHSS-Scores zwischen der Aufnahme und der 24 Gruppe für bewusste Sedierung und die Gruppe für Allgemeinanästhesie. Es gab eine Tendenz zu einem besseren neurologischen 3-Monats-Ergebnis in der Gruppe mit Vollnarkose (37 % vs. 18 % der Patienten mit einem modifizierten Rankin-Score von 0–2 in der Gruppe mit Vollnarkose bzw. bewusster Sedierung), aber dies war nicht möglich aufgrund fehlender statistischer Aussagekraft zu schließen.

Aufgrund der steigenden Zahl von Patienten, die für eine endovaskuläre MT in Frage kommen, und der potenziellen Auswirkung dieser beiden Anästhesiebehandlungen auf das funktionelle Ergebnis scheint eine Studie, die Vollnarkose und Sedierung während einer MT vergleicht, unerlässlich, wie in den kürzlich aktualisierten Leitlinien der American Stroke Association angegeben.

Das Ziel dieser Studie ist es zu beurteilen, ob Sedierung oder Vollnarkose während der endovaskulären Behandlung mit mechanischer Thrombektomie mit einem Unterschied in der Morbidität (neurologisches Ergebnis und periprozedurale Komplikationen) bei AIS der vorderen Zirkulation verbunden ist.