Gestione dell'anestesia nella terapia endovascolare per l'ictus ischemico (AMETIS)

Dal 2015, la gestione dell'ictus ischemico acuto anteriore (AIS) prevede il trattamento endovascolare con trombectomia meccanica (MT). Questa procedura urgente, difficile e scomoda nei pazienti fragili richiede cure multidisciplinari che coinvolgano idealmente neurologi, neuroradiologi interventisti e anestesisti.

Attualmente vengono utilizzate due strategie anestesiologiche: la sedazione farmacologica in ventilazione spontanea o l'anestesia generale con intubazione tracheale. L'anestesia generale fornisce una rigida immobilità, protegge le vie aeree ed evita l'intubazione di emergenza in caso di gravi complicanze procedurali (in particolare vomito e aspirazione). La sedazione è un'alternativa frequentemente utilizzata a causa di (1) un'esecuzione rapida che potrebbe ridurre il ritardo alla riperfusione, (2) un minor rischio di calo della pressione arteriosa che può compromettere il flusso sanguigno cerebrale nell'area della penombra, (3) la capacità teorica di valutare stato neurologico durante la procedura e (4) il presunto rischio di complicanze associate alla ventilazione meccanica e agli anestetici endovenosi sul metabolismo cerebrale. Tuttavia, la sedazione espone a complicazioni drammatiche in caso di agitazione e movimenti del paziente.

Manca ancora la scelta della gestione anestesiologica ideale. Vecchi studi retrospettivi sembravano favorire la sedazione con il peggior esito neurologico associato all'anestesia generale. Tuttavia, questi dati hanno sofferto problemi metodologici con bias di selezione: i pazienti più gravi basati sul punteggio NIHSS sono stati piuttosto trattati con anestesia generale e la pressione sanguigna non è stata controllata. Studi recenti che hanno dimostrato il beneficio della MT non includevano un protocollo anestetico specifico e nessuno degli studi attualmente disponibili includeva un protocollo di gestione della pressione arteriosa che sembra essere una componente essenziale della perfusione cerebrale. Un'analisi di sottogruppo dello studio MR Clean, comprendente pazienti con un punteggio NIHSS iniziale identico, non ha riscontrato benefici dalla MT nei pazienti con anestesia generale rispetto a quelli che ricevevano sedazione. Infine, gli autori hanno concluso che l'esecuzione di una MT in anestesia generale allungherebbe significativamente il ritardo di riperfusione e annullerebbe il beneficio della MT.

Lo studio prospettico, randomizzato, monocentrico SIESTA, condotto su 150 pazienti con AIS a circolazione anteriore, non ha riscontrato differenze nel miglioramento neurologico precoce (endpoint primario), valutato sulla variazione del punteggio NIHSS tra il ricovero e la 24a ora, tra il gruppo di sedazione cosciente e gruppo di anestesia generale. C'era una tendenza per un migliore esito neurologico a 3 mesi nel gruppo di anestesia generale (37% vs 18% dei pazienti con un punteggio Rankin modificato di 0-2 rispettivamente nei gruppi di anestesia generale e sedazione cosciente), ma non era possibile concludere per mancanza di potere statistico.

A causa del crescente numero di pazienti eleggibili per MT endovascolare e della potenziale implicazione di queste due gestioni anestetiche sull'esito funzionale, uno studio che confronti anestesia generale e sedazione durante un MT sembra essenziale come specificato nelle recenti linee guida aggiornate dell'American Stroke Association.

L'obiettivo di questo studio è valutare se la sedazione o l'anestesia generale durante il trattamento endovascolare con trombectomia meccanica è associata a una differenza di morbilità (esito neurologico e complicanze peri-procedurali), nell'AIS della circolazione anteriore.