Telemedizinische Überwachung von Schlafapnoe bei Schlaganfall (HOPES)

Die Prüfärzte beabsichtigen, eine einfach verblindete, monozentrische, randomisierte, kontrollierte Studie zur Standard-CPAP-Behandlung im Vergleich zur CPAP-Behandlung mit einem telemedizinischen Überwachungssystem bei Schlaganfallpatienten mit mittelschwerer bis schwerer OSA durchzuführen.

Patienten, die nach erfolgreicher Titration eine CPAP-Therapie annehmen, werden randomisiert entweder einer Standardversorgungs- oder einer Telemedizingruppe (Verhältnis 1:1) zugeteilt und anschließend von ihrem Homecare-Anbieter über den Studienarm informiert. Die Studie wurde vom Clinical Research Ethics Board des Gesundheitsdienstes Wien genehmigt.

Bei der Aufnahme des Patienten wird eine schriftliche Einverständniserklärung für alle Untersuchungen eingeholt. Wenn die Patienten einer CPAP-Überwachung zustimmen, wird eine weitere Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. Die Studie wird in Übereinstimmung mit den relevanten Richtlinien der Deklaration von Helsinki, 1964, in der geänderten Fassung von Tokio, 1975, Venedig, 1983, Hongkong, 1989, und Somerset West, 1996, durchgeführt.

Screening von Schlafstudien

Während der vier bis acht Wochen der Neurorehabilitation wird jedem Schlaganfallpatienten (im Alter von 19 bis 70 Jahren) eine nächtliche respirographische Screening-Bewertung von SA angeboten (siehe Studienflussdiagramm). Innerhalb des Studienzeitraums rechnen die Forscher mit einem Screening von 170 Patienten pro Jahr.

Diagnose einer Schlafapnoe und Überweisung zum CPAP-Training:

SA und die Überweisung zum CPAP-Training basieren auf einem AHI ≥ 15/h Schlaf, wie von einer internationalen Task Force zur Standardisierung von Definitionen für schlafbezogene Atmungsstörungen empfohlen, um eine mittelschwere SA anzuzeigen .

Wenn das Screening mit Typ-3-Polygraphie einen AHI ≥ 15 und ≤ 30/h Aufzeichnungszeit ergibt oder wenn die subjektive Schlafzeit im begleitenden Schlafprotokoll weniger als 4 Stunden beträgt, wird eine unbeaufsichtigte Polysomnographie durchgeführt, um die Diagnose einer SA zu bestätigen. Wenn die Typ-3-Polygraphie einen AHI von ≥ 30/h Aufzeichnungszeit zeigt, wird der Patient direkt zur CPAP-Therapie überwiesen.

Polysomnographie und Polygraphie werden von einem geschulten Mitarbeiter unter Verwendung der Somnomedics-Diagnosesysteme (SOMNOmedics GmbH, Deutschland) durchgeführt. Die Patienten werden in ihren Krankenhausbetten untersucht. Polygraphische und polysomnographische Ganznachtaufzeichnungen gemäß AASM-Standardkriterien werden zwischen etwa 22.00 Uhr (Licht aus) und 6.00 Uhr (Summer oder Wecker) erhalten. Somit ist die Bettzeit (TIB) mit 7,5 Stunden festgelegt.

Die polygraphische Aufzeichnung umfasst den nasalen Luftstrom, die Schnarchfolge, die Thorax- und Abdominalanstrengung, die Oxyhämoglobinsättigung und die Bestimmung der Körperposition. Aufzeichnungen werden in weiteren Untersuchungen verwendet, wenn mindestens 4 h Daten erhalten werden können. Die EEG-Schlafdaten umfassen 6 EEG-Kanäle (F3-A2, F4-A1, C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1) gemäß dem 10/20-System, 2 Elektrookulogramm (EOG)-Kanäle (links/ rechts), submentales Elektromyogramm (EMG) und Tibialis-anterior-Elektromyogramm von beiden Beinen (EMG) und werden manuell ausgewertet.

Der systolische Blutdruck wird mittels eines nichtlinearen Algorithmus und einer individuellen Ein-Punkt-Kalibrierung der Pulslaufzeit bestimmt, die mit einem manschettenbasierten Blutdruckmessgerät (SOMNOmedics GmbH, Deutschland) erhalten wird. Die Anzahl der systolischen Anstiege (definiert als >15 mmHg) in Bezug auf respiratorische Ereignisse und der maximale systolische Blutdruck werden bestimmt.

Die Patienten werden gebeten, die Self-Assessment Scale for Sleep and Awakening Quality (SSA) nach Saletu et al. (1987).

Polygrafische Datenaufzeichnungen werden gemäß den von der American Academy of Sleep Medicine (AASM) entwickelten Kriterien manuell auf Apnoen und Hypopnoen bewertet. Um ein Ereignis als Hypopnoe zu bewerten, ist eine 30-prozentige Reduktion des Nasenflusses in Verbindung mit einer Sauerstoffentsättigung von mindestens 3 % erforderlich. Der AHI ist definiert als die Summe aller Apnoen und Hypopnoen, die pro Stunde Aufzeichnungszeit auftreten.

CPAP-Protokoll

Alle Patienten, die zur CPAP-Therapie überwiesen werden, erhalten eine 60-minütige PAP-Schulung. Eine nasale oder oronasale Maske wird dem Patienten vom PAP-Koordinator unseres Zentrums, einem ausgebildeten Atemtherapeuten und ESRS-zertifizierten Somnologen (MS) mit langjähriger Erfahrung bei Schlafapnoe-Patienten, auf das Gesicht des Patienten angepasst.

Die Patienten erhalten ein AirSense™ 10 AutoSet CPAP (Resmed) inklusive Luftbefeuchter. Dieses automatisch titrierende Gerät überwacht den Luftstrom des Patienten und passt den Druck automatisch an, um Schlafapnoe zu beseitigen.

Das AirSense 10 AutoSet kann zwischen obstruktiver und zentraler Apnoe unterscheiden. Es ist so eingestellt, dass es bei Drücken zwischen 6 und 13 cm H2O automatisch titriert, was unserer aktuellen klinischen Praxis entspricht. Die Druckgrenzen können auf bis zu 16 cm H2O erhöht werden, werden aber auf den kleinsten Bereich gesenkt, der zu einem normalisierten AHI führt, um eine Übertitration zu vermeiden.

Patienten, die die CPAP-Therapie nach der Trainingseinheit annehmen, werden motiviert, sie für mindestens 4 > Stunden Schlaf/Nacht über eine Woche anzuwenden. Zusätzlich wird eine nächtliche Pulsoximetrie durchgeführt. Die Patienten werden während der Nacht von ausgebildeten Krankenschwestern betreut. Auch die Angehörigen werden im Umgang mit dem Befeuchter und der Reinigung der Maske und der Befeuchterkammer geschult. Datenkarte AHI, Oximetrie und Leckageinformationen werden jeden Tag gesammelt. Die Druckgrenzen können erhöht oder verringert werden, um den Patientenkomfort zu verbessern. Wenn Patienten die Schnittstelle als unangenehm empfinden, kann sie geändert werden.

Nach einer Woche werden Patienten mit einer mittleren CPAP-Nutzung von >4 Stunden/Stunde einer unbeaufsichtigten CPAP-Polysomnographie unterzogen.

Die Qualität der CPAP-Titration wird wie folgt bewertet: optimal (obstruktiver AHI ≤ 5/h, REM-Schlaf in Rückenlage auf dem Behandlungsdruck; Entsättigungsindex ≤ 5/h Schlaf), gut (obstruktiver AHI < 10/h, REM-Schlaf auf dem Behandlungsdruck, Entsättigungsindex ≤ 10/h), angemessen (AHI < 10/h, NREM-Schlaf in Rückenlage auf Behandlungsdruck, Entsättigungsindex ≤ 10/h). Ein persistierender zentraler AHI < 5 wird toleriert. Wenn keines dieser Kriterien erfüllt ist, werden die Patienten zu einer konventionellen beaufsichtigten CPAP-Polysomnographie überwiesen und von der Studie ausgeschlossen.

Patienten, die sich für die Teilnahme am telemetrischen Studienteil entschieden haben, werden gebeten, eine Einverständniserklärung zu unterzeichnen, und werden unter Verwendung von fortlaufend nummerierten Umschlägen, die vom CPAP-Hauspflegeanbieter vorbereitet werden, entweder einer Standardversorgungs- oder einer Telemedizingruppe (Verhältnis 1: 1) zugeteilt.

Nachdem sie ihr verschriebenes CPAP-Gerät von ihrem Homecare-Anbieter erhalten haben, werden sie darüber informiert, zu welcher Gruppe sie gehören.

Studienpersonal, das Schlafaufzeichnungen und klinische Bewertungen durchführt, wird gegenüber dem Studienarm verblindet. Bei Änderungen des Behandlungsdrucks werden die Ärzte über den Studienarm informiert.

Klinische Skalen

In beiden Studienarmen werden die Patienten gebeten, die folgenden Skalen auszufüllen:

ESS (Epworth Sleepiness Scale) SSA (Self-Assessment Scale for Sleep and Awakening Quality nach Saletu et al. 1987) QoL (Quality of Life Index nach Mezzich et al.) BQ (Berlin Questionnaire) PAP Satisfaction Questionnaire

NIH Stroke Scale (National Institute of Health, National Institute of Neurological Disorders and Stroke) TUG (Timed Up and Go Test) NHPT (Nine Hole Peg Test) BI (Barthel Index) Moca Test

Ambulantes Monitoring nach Randomisierung

Standardpflege

Die Patienten werden 2 Tage nach Erhalt ihres CPAP-Geräts von ihrem Homecare-Anbieter kontaktiert und nach Fortschritt und Einhaltung sowie nach eventuell aufgetretenen Problemen gefragt. Nach 3 Monaten Therapie kehren die Patienten ins Krankenhaus zurück, um den PAP-Koordinator und ihren Arzt aufzusuchen. Daten zu einer Vielzahl von physiologischen Variablen, darunter PAP-Adhärenz, angelegter PAP-Druck, Maskenleckagen und Restatmungsereignisse, werden von ihren CPAP-Geräten heruntergeladen. Eventuelle Behandlungsprobleme können angesprochen werden.

Die Patienten werden gebeten, eine Reihe von klinischen Skalen auszufüllen und eine Vielzahl von Umfragefragen zu Nebenwirkungen und Schlafqualität zu beantworten.

Eine unbeaufsichtigte PSG wird bei den Patienten zu Hause durchgeführt.

Telemedizin Wie in der Standardversorgung erhalten Patienten ein AirSense™ 10 AutoSet CPAP. Außerdem wird das Telemedizinmodul des PAP-Geräts vom Homecare-Anbieter aktiviert. Das Modul wird so programmiert, dass es täglich über ein GPRS-Modul physiologische Informationen (PAP-Adhärenz, angelegter PAP-Druck, Maskenleckage und verbleibende Atemwegsereignisse) an eine webbasierte Datenbank sendet.

Die Patienten werden nach 2 Tagen vom Homecare Provider kontaktiert und nach Fortschritt und Compliance sowie nach eventuellen Problemen befragt. Der PAP-Koordinator des Homecare-Anbieters überprüft die heruntergeladenen Informationen jeden Morgen, außer an Wochenenden und Feiertagen, und kontaktiert den Patienten, wenn einer der folgenden Fälle eintritt: Maskenleckage des 95. Perzentils > 24 l/min, < 4 h Verwendung für zwei Personen aufeinanderfolgende Nächte, AHI > 10 Ereignisse/h und 90. Perzentil des Drucks > 16 cm H2O. Der Homecare-Anbieter ruft den Patienten oder seine Angehörigen an und fragt nach Symptomen wie Mundtrockenheit, Maskenproblemen, Unbehagen mit dem Gerät oder anderen Problemen. Wenn das einzige Problem die geringe Adhärenz aufgrund mangelnder Motivation ist, wird der Homecare-Anbieter den Patienten ermutigen, PAP zu verwenden. Sollten andere Probleme auftreten, wird der häusliche Pflegedienst den Fall mit dem PAP-Koordinator besprechen (dieselbe Person, die die Patienten im Standardarm behandelt) und dafür sorgen, dass der Patient mit dem PAP-Koordinator spricht oder ihn aufsucht, je nach Reaktion des Patienten und die erhaltenen physiologischen Daten. Zur Verbesserung der Compliance können spezifische Eingriffe durchgeführt werden, die im Krankenhaus als Standard gelten (z. B. andere Maske, Kinnriemen, Änderungen der Druckeinstellungen, Änderungen der Befeuchtereinstellungen, Nasensprays mit Kochsalzlösung).

Nach 3 Monaten Therapie kehren die Patienten ins Krankenhaus zurück, um ihren Arzt aufzusuchen, und die erhaltenen Daten werden überprüft (einschließlich CPAP-Druck, Maskenleckage, verbleibende respiratorische Ereignisse und Compliance). Eventuelle Behandlungsprobleme können angesprochen werden.

Wie im Standardarm wird die Polysomographie bei den Patienten zu Hause durchgeführt und klinische Skalen werden vervollständigt.

Mit Patienten verbrachte Zeit

Die Zeit, die unser Forschungskoordinator oder PAP-Koordinator mit Patienten verbringt, wird erfasst und in einem täglichen Protokollblatt festgehalten. Dazu gehört die Zeit, die für das Anpassen von Masken, das Lösen von Problemen, das Telefonieren mit Patienten, das Treffen mit Patienten und das Überprüfen heruntergeladener oder übertragener Informationen aufgewendet wird.

Statistische Analysen

Statistische Analysen werden in SPSS Version 10 für Windows (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA). Alle P-Werte sind zweiseitig und Werte < 0,05 gelten als statistisch signifikant. Zur Untersuchung und zum Vergleich demografischer und Testmerkmale beim Einschluss werden je nach Verteilung Chi-Quadrat-Test, t-Test und Mann-Whitney-U-Test für unabhängige Stichproben verwendet, die mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test untersucht werden. Das primäre Ergebnis ist die PAP-Adhärenz nach 3 Monaten (min verwendet pro Tag). Um die Anzahl der Teilnehmer zu berechnen, die für eine Effektgröße von mehr als 0,80 benötigt werden, wie von Cohen vorgeschlagen (Statistical power analysis for behavioral science. 1988) stützten sich die Forscher bei einer Power-Berechnung auf die Ergebnisse der Studie von Fox et al. bei Patienten mit Schlafapnoe, Vergleich der Telemedizin mit der Standard-CPAP-Behandlung über 3 Monate. Das Ergebnis dieser Berechnung waren 11 Patienten in einer Gruppe. In Anbetracht der Patienten, die die CPAP-Behandlung abbrechen werden, streben die Prüfärzte an, 55 Patienten in den Randomisierungsprozess aufzunehmen. Basierend auf früheren Daten gehen die Forscher davon aus, dass 168 Patienten in das Screening-Verfahren für Schlafapnoe aufgenommen werden müssen.

Klinische Variablen werden mit Compliance-Daten korreliert. Daher werden der Spearman-Rangkorrelationskoeffizient und der Pearson-Korrelationskoeffizient verwendet. Blutdruckdaten zu Studienbeginn und nach 3 Monaten CPAP-Behandlung werden verglichen.