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POcus INTERvention zur Individualisierung der Diuretika-Strategie bei akuter dekompensierter Herzinsuffizienz (POINTER-HF)

16. März 2026 aktualisiert von: Hospital de Clinicas de Porto Alegre

Point-of-Care-Ultraschall-Intervention zur Individualisierung der Diuretikastrategie bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz

Akute dekompensierte Herzinsuffizienz (ADHF) ist eine häufige Ursache für Krankenhausaufenthalte und mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden. Kongestion ist der primäre pathophysiologische Mechanismus, der zur klinischen Verschlechterung und Hospitalisierung bei ADHF führt. Diuretika bleiben der Eckpfeiler der Behandlung für die meisten ADHF-Phänotypen; jedoch sind die Evidenz bezüglich optimaler Strategien zur Steuerung der Diuretikatherapie während des Dekongestionsprozesses begrenzt. Kürzlich hat sich der Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) als vielversprechendes Werkzeug zur Unterstützung der klinischen Beurteilung bei ADHF erwiesen, das die diagnostische Genauigkeit, Prognose und Vor-Entlassungsbewertung verbessert. Dennoch bleibt die Rolle von POCUS bei der Steuerung des therapeutischen Managements bei ADHF ungewiss. Um speziell die Kongestion bei Patienten mit ADHF zu beurteilen, wurde ein pragmatischer POCUS-basierter Score, der Dynamische Ultraschall-Kongestions-Score (DUCS), entwickelt. DUCS integriert Lungenultraschall und Venous Excess Ultrasound (VExUS), um die Kongestionsschwere, das Therapieansprechen und die therapeutischen Ziele während des ADHF-Managements dynamisch zu bewerten. Beobachtungsdaten legen nahe, dass DUCS mit Krankenhausergebnissen und Kurzzeitprognose assoziiert ist und mit Markern der Dekongestion wie Urinausscheidung und Gewichtsverlust korreliert. Diese Studie ist eine randomisierte, single-center, einfach-blinde klinische Studie, die evaluieren soll, ob eine DUCS-geführte POCUS-Strategie klinische und Dekongestionsergebnisse im Vergleich zur Standardtherapie verbessert. Eligible Patienten, die aufgrund von ADHF hospitalisiert sind, werden innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme randomisiert in eine von zwei Gruppen: (1) Diuretika-Behandlung geleitet durch institutionelle Standardtherapie kombiniert mit Informationen aus der EVEREST-Kongestions-Score-Bewertung und leitliniengestützten Behandlungsempfehlungen; oder (2) Diuretika-Behandlung geleitet durch serielle DUCS-basierte POCUS-Bewertungen, die zur Information von Diuretika-Anpassungsempfehlungen verwendet werden. Teilnehmer in beiden Gruppen werden Bewertungen zu Baseline (Tag 1), Tag 2, Tag 3 und Tag 5 durchlaufen, einschließlich klinischer Datenerhebung, körperlicher Untersuchung mit dem EVEREST-Kongestions-Score und standardisierten DUCS-basierten POCUS-Bewertungen. Zu bewertende Endpunkte umfassen Krankenhausmortalität, Krankenhausaufenthaltsdauer, Dekongestionsparameter und Veränderungen in Biomarkern.

Studienübersicht

Studientyp

Interventionell

Einschreibung (Geschätzt)

128

Phase

  • Phase 2
  • Phase 3

Kontakte und Standorte

Dieser Abschnitt enthält die Kontaktdaten derjenigen, die die Studie durchführen, und Informationen darüber, wo diese Studie durchgeführt wird.

Studienkontakt

Studienorte

    • Rio Grande do Sul
      • Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasilien, 90410-000
        • Hospital de Clinicas de Porto Alegre
        • Kontakt:

Teilnahmekriterien

Forscher suchen nach Personen, die einer bestimmten Beschreibung entsprechen, die als Auswahlkriterien bezeichnet werden. Einige Beispiele für diese Kriterien sind der allgemeine Gesundheitszustand einer Person oder frühere Behandlungen.

Zulassungskriterien

Studienberechtigtes Alter

  • Erwachsene
  • Älterer Erwachsener

Akzeptiert gesunde Freiwillige

Nein

Beschreibung

Einschlusskriterien:

  • Männer oder Frauen im Alter von 18 Jahren oder älter.
  • Diagnose einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz (ADHF) mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion <50%, die mit Symptomen (Dyspnoe, Orthopnoe, Müdigkeit) und/oder Anzeichen (pulmonale Rasselgeräusche, periphere Ödeme, Jugularvenenstauung, Hepatomegalie, hepatojugulärer Reflux) einer dekompensierten Herzinsuffizienz einhergeht.
  • Brain natriuretic peptide (BNP) ≥ 300 pg/mL.
  • Anzeichen einer systemischen und/oder pulmonalen Kongestion im POCUS, definiert als DUCS ≥ 3 Punkte.
  • Zeit seit Krankenhausaufnahme ≤ 48 Stunden.
  • Unterschriebene Einwilligungserklärung nach Aufklärung.

Ausschlusskriterien:

  • Patienten, die für eine Herztransplantation evaluiert werden oder eine vorherige Herztransplantation hatten.
  • Akutes Koronarsyndrom als primärer Grund für den Krankenhausaufenthalt.
  • Hinweise auf eine unkontrollierte Infektion.
  • Herzchirurgie oder perkutane koronare oder strukturelle kardiale Intervention innerhalb der letzten 30 Tage.
  • Anzeichen einer Hypoperfusion, definiert als eines der folgenden: mittlerer arterieller Druck < 60 mmHg, kapilläre Wiederauffüllungszeit > 4 Sekunden, arterieller Laktatwert > 2 mmol/L oder venöser Laktatwert > 2,5 mmol/L.
  • Akute Lungenembolie (segmental oder proximaler) als primärer Grund für den Krankenhausaufenthalt.
  • Akuter Schlaganfall.
  • Chronische Nierenerkrankung Stadium 5 (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate < 15 ml/min/m²) oder Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie.
  • Leberzirrhose mit portaler Hypertonie.
  • Bekannte Lungenerkrankung mit ausgedehnter parenchymaler Beteiligung, einschließlich interstitieller Lungenerkrankung, Lungenmetastasen, vorheriger Pneumonektomie, Lobektomie oder Pleurodese.
  • Schwere Hypokaliämie (Serumkalium < 2,5 mmol/L).
  • Schwangerschaft oder Stillzeit.
  • Verweigerung der Teilnahme an der klinischen Studie.

Studienplan

Dieser Abschnitt enthält Einzelheiten zum Studienplan, einschließlich des Studiendesigns und der Messung der Studieninhalte.

Wie ist die Studie aufgebaut?

Designdetails

  • Hauptzweck: Behandlung
  • Zuteilung: Zufällig
  • Interventionsmodell: Parallele Zuordnung
  • Maskierung: Single

Waffen und Interventionen

Teilnehmergruppe / Arm
Intervention / Behandlung
Aktiver Komparator: Standardtherapie

Standardversorgung mit zusätzlichen Informationen aus dem EVEREST-Kongestionsscore und leitliniengestützten Behandlungsempfehlungen.

Diuretika werden gemäß dem institutionellen Standard der Versorgung intravenös verabreicht, wobei die Ergebnisse der EVEREST-Kongestionsscore-Bewertung und leitliniengestützte Behandlungsempfehlungen dem behandelnden medizinischen Team zur Verfügung gestellt werden. Dapagliflozin wird ebenfalls als Teil der leitliniengestützten medikamentösen Therapie für Patienten ohne Kontraindikationen vorgeschlagen.

Die entstauende Therapie mit intravenösem Furosemid, mit oder ohne orales Hydrochlorothiazid und/oder orales Acetazolamid, wird basierend auf DUCS-basierten POCUS-Bewertungen angepasst.

Verfahren: DUCS-basiertes POCUS-Protokoll DUCS reicht von 0 bis 10 Punkten und ist in drei Kategorien unterteilt: keine Stauung (<2 Punkte), leichte bis mittelschwere Stauung (2-4 Punkte) und schwere Stauung (≥5 Punkte). DUCS integriert Acht-Zonen-Lungenultraschall (jede Zone gilt als positiv bei Vorhandensein von ≥3 B-Linien) und modifizierte VExUS (Vena cava inferior, Pfortader und Lebervenen-Doppler)-Bewertungen. Für den Lungenultraschall erhalten 2-3 positive Zonen 2 Punkte, 4-5 erhalten 4 Punkte und ≥6 erhalten 5 Punkte. Für modifiziertes VExUS erhält Grad 1 einen Punkt, Grad 2 zwei Punkte und Grad 3 fünf Punkte. Der endgültige DUCS-Wert wird als Summe beider Komponenten berechnet.

Verfahren: körperliche Untersuchung gemäß dem EVEREST-Kongestionsscore und leitliniengestützten Behandlungsempfehlungen.

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung werden dem medizinischen Team in Form des EVEREST-Komposit-Kongestionsscores (CCS) zur Verfügung gestellt, der von 0 bis 9 reicht und die Bewertung der Jugularvenendistanz, des Fußödems und der Orthopnoe umfasst.

Allgemeine leitliniengestützte Empfehlungen für die Behandlung von ADHF werden dem medizinischen Team zur Verfügung gestellt.

Dapagliflozin wird dem behandelnden medizinischen Team als Teil der leitliniengerechten medikamentösen Therapie für Patienten ohne Kontraindikationen vorgeschlagen.
Experimental: Diuretische Therapie geleitet durch DUCS-basiertes POCUS

Die Behandlungsempfehlung erfolgt gemäß der Baseline-DUCS-basierten POCUS-Bewertung wie folgt:

Patienten mit DUCS 2-4 Punkten (definiert als leichte bis moderate Kongestion): Die empfohlene intravenöse Schleifendiuretika-Dosis wird das Doppelte der vorherigen gesamten täglichen oralen Dosis des Patienten betragen. Wenn zuvor keine Diuretika eingenommen wurden, wird dreimal täglich intravenöses Furosemid 40 mg verabreicht.

Patienten mit DUCS ≥ 5 Punkten (definiert als schwere Kongestion): Die empfohlene intravenöse Schleifendiuretika-Dosis wird das Doppelte der vorherigen gesamten täglichen oralen Dosis des Patienten betragen. Wenn zuvor keine Diuretika eingenommen wurden, wird dreimal täglich intravenöses Furosemid 40 mg verabreicht. Zusätzlich wird die Gabe eines zweiten Diuretikums empfohlen, entweder oral Hydrochlorothiazid oder oral Acetazolamid, je nach Serum-Elektrolytspiegeln.

Serielle DUCS-basierte POCUS-Bewertungen liefern Empfehlungen für Anpassungen der Diuretikatherapie.

Dapagliflozin und orale Kaliumpräparate werden ebenfalls vorgeschlagen, sofern angemessen.

Die entstauende Therapie mit intravenösem Furosemid, mit oder ohne orales Hydrochlorothiazid und/oder orales Acetazolamid, wird basierend auf DUCS-basierten POCUS-Bewertungen angepasst.

Verfahren: DUCS-basiertes POCUS-Protokoll DUCS reicht von 0 bis 10 Punkten und ist in drei Kategorien unterteilt: keine Stauung (<2 Punkte), leichte bis mittelschwere Stauung (2-4 Punkte) und schwere Stauung (≥5 Punkte). DUCS integriert Acht-Zonen-Lungenultraschall (jede Zone gilt als positiv bei Vorhandensein von ≥3 B-Linien) und modifizierte VExUS (Vena cava inferior, Pfortader und Lebervenen-Doppler)-Bewertungen. Für den Lungenultraschall erhalten 2-3 positive Zonen 2 Punkte, 4-5 erhalten 4 Punkte und ≥6 erhalten 5 Punkte. Für modifiziertes VExUS erhält Grad 1 einen Punkt, Grad 2 zwei Punkte und Grad 3 fünf Punkte. Der endgültige DUCS-Wert wird als Summe beider Komponenten berechnet.

Verfahren: körperliche Untersuchung gemäß dem EVEREST-Kongestionsscore und leitliniengestützten Behandlungsempfehlungen.

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung werden dem medizinischen Team in Form des EVEREST-Komposit-Kongestionsscores (CCS) zur Verfügung gestellt, der von 0 bis 9 reicht und die Bewertung der Jugularvenendistanz, des Fußödems und der Orthopnoe umfasst.

Allgemeine leitliniengestützte Empfehlungen für die Behandlung von ADHF werden dem medizinischen Team zur Verfügung gestellt.

Die Hinzufügung eines zweiten Diuretikums wird empfohlen, entweder orales Hydrochlorothiazid oder orales Acetazolamid, entsprechend der Serumkalium- und Bicarbonatspiegel.
Die Hydrochlorothiazid-Dosis wird gemäß Serumkreatinin und geschätzter glomerulärer Filtrationsrate (eGFR) festgelegt.
Die Hinzufügung eines zweiten Diuretikums wird empfohlen, entweder orales Hydrochlorothiazid oder orales Acetazolamid, gemäß Serumkalium, Serumbicarbonat und geschätzter glomerulärer Filtrationsrate (eGFR).
Dapagliflozin wird dem behandelnden medizinischen Team als Teil der leitliniengerechten medikamentösen Therapie für Patienten ohne Kontraindikationen vorgeschlagen.
Orale Kaliumchlorid-Supplementierung wird bei Patienten mit einem Serumkalium < 4,0 mEq/L in der Versuchsgruppe verabreicht.

Was misst die Studie?

Primäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Paarweise Vergleiche mit Gewinnen des klinischen Nutzens, einer Kombination aus Krankenhausmortalität, Krankenhausaufenthaltsdauer, Abwesenheit von Stauungszeichen im DUCS bei Entlassung und BNP-Reduktion von der Aufnahme bis Tag 7 oder Entlassung.
Zeitfenster: Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (erfasst bis zu 90 Tage).

Der klinische Nutzen wird anhand eines hierarchischen zusammengesetzten Endpunkts bewertet, der auf paarweisen Vergleichen (Win-Ratio-Analyse) basiert und die folgenden Komponenten in einer vordefinierten hierarchischen Reihenfolge analysiert:

  1. Sterblichkeit im Krankenhaus: Tod ist schlechter als kein Tod; früherer Tod ist schlechter als späterer Tod; unentschieden, wenn nicht bestimmbar.
  2. Krankenhausverweildauer (Tage): eine kürzere Krankenhausverweildauer ist besser; ein Unterschied von ≥1 Tag definiert einen Gewinn; unentschieden bei gleicher Anzahl von Verweiltagen.
  3. Fehlen von Stauungszeichen bei der Entlassung laut DUCS: <2 Punkte bei der Entlassung auf der DUCS-Skala ist besser; unentschieden, wenn beide ≥2 Punkte oder beide <2 Punkte auf der DUCS-Skala haben.
  4. BNP-Reduktion am Tag 7 oder bei Entlassung (je nachdem, was zuerst eintritt): eine Reduktion von ≥30 % des BNP ist besser; unentschieden, wenn beide eine ≥30 %ige Reduktion erreichen oder nicht erreichen.
Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (erfasst bis zu 90 Tage).

Sekundäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Krankenhausmortalität aus allen Ursachen.
Zeitfenster: Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (erfasst bis zu 90 Tage).
Die Gesamtmortalität zwischen Krankenhausaufnahme und -entlassung wird analysiert, um die Behandlungsgruppen zu vergleichen.
Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (erfasst bis zu 90 Tage).
Krankenhausaufenthaltsdauer.
Zeitfenster: Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (bis zu 90 Tage erfasst).
Die Krankenhausverweildauer, gemessen in Tagen, wird zwischen den Behandlungsgruppen verglichen.
Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (bis zu 90 Tage erfasst).
Anteil der Patienten ohne Stauung bei der Entlassung im POCUS.
Zeitfenster: Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (erfasst bis zu 90 Tage).
Das Fehlen von Reststauung bei der Krankenhausentlassung, definiert als DUCS <2 Punkte, wird zwischen der Interventionsgruppe und der Standardbehandlungsgruppe verglichen.
Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (erfasst bis zu 90 Tage).
BNP-Reduktion.
Zeitfenster: Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (ausgewertet bis zu 90 Tagen).
Der Anteil der Patienten, die eine ≥30%ige Reduktion des BNP vom Krankenhausaufnahmezeitpunkt bis Tag 7 oder der Krankenhausentlassung (je nachdem, was zuerst eintritt) erreichen, wird zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe verglichen.
Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (ausgewertet bis zu 90 Tagen).
Veränderung des Körpergewichts.
Zeitfenster: Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (bis zu 90 Tage beurteilt).
Die Veränderung des Körpergewichts, gemessen in Kilogramm, zwischen Krankenhausaufnahme und -entlassung wird zwischen den Behandlungsgruppen verglichen.
Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (bis zu 90 Tage beurteilt).
Veränderung der Dyspnoe, bewertet anhand der Visuellen Analogskala (VAS).
Zeitfenster: Bis Tag 5.
Die Fläche unter der Kurve (AUC) der Veränderung des VAS-Dyspnoe-Scores wird zwischen den Behandlungsgruppen verglichen. Einzelne Scores werden über die Zeit aufgetragen, wobei die x-Achse die Studientage von der Baseline bis Tag 5 darstellt und die y-Achse den VAS-Score (0-100 Millimeter). Die VAS-AUC (Millimeter × Stunde) wird zwischen den Behandlungsgruppen verglichen.
Bis Tag 5.
Anteil der Teilnehmer mit verschlechterter Nierenfunktion.
Zeitfenster: Bis zum 7. Tag.
Eine Verschlechterung der Nierenfunktion wird als Anstieg des Serumkreatinins um ≥0,3 mg/dL oder ein Anstieg um ≥50 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen definiert.
Bis zum 7. Tag.
Anteil der Patienten ohne Stauung bei Entlassung gemäß EVEREST.
Zeitfenster: Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (bis zu 90 Tage erfasst).
Der Anteil der Patienten mit einem EVEREST-Komposit-Stauungsscore (CCS) ≤ 2 Punkten bei der Krankenhausentlassung wird zwischen den Behandlungsgruppen verglichen.
Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (bis zu 90 Tage erfasst).
Krankenhaussterblichkeit und schwerwiegende klinische Ereignisse im Krankenhaus.
Zeitfenster: Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (bis zu 90 Tage bewertet).
Ein zusammengesetztes Ergebnis, das die Sterblichkeit im Krankenhaus, die Aufnahme auf die Intensivstation, die Verwendung von mechanischer Beatmung, Nierenersatztherapie, Vasopressor-Einsatz oder Inotropika-Einsatz während des Index-Krankenhausaufenthalts umfasst, wird bewertet und zwischen den Behandlungsgruppen verglichen.
Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (bis zu 90 Tage bewertet).
All-Cause-Mortalität oder Rehospitalisierung innerhalb von 30 Tagen.
Zeitfenster: Von der Krankenhausentlassung bis zu 30 Tagen.
Der Anteil der Teilnehmer, die innerhalb von 30 Tagen nach der Krankenhausentlassung eine Gesamtmortalität oder Wiederaufnahme ins Krankenhaus erleben, wird zwischen den Behandlungsgruppen verglichen.
Von der Krankenhausentlassung bis zu 30 Tagen.
Gesamtmortalität oder erneute Krankenhausaufnahme innerhalb von 90 Tagen.
Zeitfenster: Von der Krankenhausentlassung bis zu 90 Tagen.
Der Anteil der Teilnehmer, die innerhalb von 90 Tagen nach der Krankenhausentlassung eine Gesamtsterblichkeit oder eine erneute Krankenhauseinweisung erfahren, wird zwischen den Behandlungsgruppen verglichen.
Von der Krankenhausentlassung bis zu 90 Tagen.
Anteil der Teilnehmer mit Elektrolytstörungen
Zeitfenster: Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (erfasst bis zu 90 Tage).
Der Anteil der Teilnehmer mit Elektrolytstörungen wird zwischen den Behandlungsgruppen verglichen, einschließlich Hypokaliämie (Serumkalium < 3,0 mEq/L), Hyperkaliämie (Serumkalium > 5,5 mEq/L), Hyponatriämie (Serumnatrium < 125 mEq/L), Hypernatriämie (Serumnatrium > 150 mEq/L), Hypomagnesiämie (Serummagnesium < 1,2 mg/dL), Hypermagnesiämie (Serummagnesium > 3,0 mg/dL) und metabolischer Azidose (Serumbicarbonat < 14 mEq/L mit arteriellem pH-Wert < 7,15).
Von der Randomisierung bis zur Krankenhausentlassung (erfasst bis zu 90 Tage).

Mitarbeiter und Ermittler

Hier finden Sie Personen und Organisationen, die an dieser Studie beteiligt sind.

Ermittler

  • Studienstuhl: Luis E Rohde, Professor, Hospital de Clinicas de Porto Alegre

Publikationen und hilfreiche Links

Die Bereitstellung dieser Publikationen erfolgt freiwillig durch die für die Eingabe von Informationen über die Studie verantwortliche Person. Diese können sich auf alles beziehen, was mit dem Studium zu tun hat.

Allgemeine Veröffentlichungen

  • 2. Metra M, Adamo M, Tomasoni D, et al. Pre-discharge and early post-discharge management of patients hospitalized for acute heart failure: a scientific statement by the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2023 Jul 13;25(7).
  • 1. Telo GH, Saadi MP, Silvano GP, Silveira AD da, Biolo A. Contribution of Lung Ultrasound and VExUS in the Diagnosis and Monitoring of Patients with Heart Failure. ABC Heart Fail Cardiomyop. 2024;4(1).

Studienaufzeichnungsdaten

Diese Daten verfolgen den Fortschritt der Übermittlung von Studienaufzeichnungen und zusammenfassenden Ergebnissen an ClinicalTrials.gov. Studienaufzeichnungen und gemeldete Ergebnisse werden von der National Library of Medicine (NLM) überprüft, um sicherzustellen, dass sie bestimmten Qualitätskontrollstandards entsprechen, bevor sie auf der öffentlichen Website veröffentlicht werden.

Haupttermine studieren

Studienbeginn (Geschätzt)

23. März 2026

Primärer Abschluss (Geschätzt)

31. Januar 2028

Studienabschluss (Geschätzt)

1. Juli 2028

Studienanmeldedaten

Zuerst eingereicht

3. März 2026

Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat

9. März 2026

Zuerst gepostet (Tatsächlich)

13. März 2026

Studienaufzeichnungsaktualisierungen

Letztes Update gepostet (Tatsächlich)

18. März 2026

Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt

16. März 2026

Zuletzt verifiziert

1. März 2026

Mehr Informationen

Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie

Plan für individuelle Teilnehmerdaten (IPD)

Planen Sie, individuelle Teilnehmerdaten (IPD) zu teilen?

UNENTSCHIEDEN

Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen

Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt

Nein

Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt

Nein

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Klinische Studien zur Furosemid 40 Milligramm.

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