Tubo laríngeo vs vía aérea con máscara laríngea

La intubación endotraqueal (ETI) se considera el estándar de oro del manejo de las vías respiratorias, ya que es una vía aérea definitiva que proporciona ventilación y prevención de la aspiración en un paciente incapaz de proteger sus vías respiratorias. Sin embargo, solo puede ser utilizado por personal capacitado y experimentado y puede ser difícil en el entorno prehospitalario. También puede resultar en una intubación esofágica no reconocida. Actualmente, el MHA (Comité Asesor Médico) no recomienda ETI para las ambulancias de la Fuerza de Defensa Civil de Singapur (SCDF) y los paramédicos locales no fueron capacitados para este nivel de habilidad y competencia. Además, se ha reducido el énfasis en la intubación traqueal temprana, a menos que la realicen personas altamente capacitadas para minimizar la interrupción de las compresiones torácicas de acuerdo con las pautas de reanimación de 2010.

En vista de las razones anteriores, el Comité Asesor Médico (MAC) del Ministerio del Interior no recomienda la ETI. En su lugar, los paramédicos del Servicio de Ambulancias de Emergencia (EAS) del SCDF han utilizado la máscara laríngea desechable (LMA) como la vía aérea principal en el manejo de pacientes con paro cardíaco médico y traumático y está aprobada por el MAC para su uso en adultos y niños.

Sin embargo, todavía puede haber complicaciones con la LMA, como un sellado incompleto y una obstrucción parcial de las vías respiratorias debido a que la máscara se coloca mal o se dobla. Además, la tasa de éxito de LMA autoinformada por SCDF es solo del 50-87 %. Por lo tanto, era necesario explorar otras alternativas a la LMA. La American Heart Association (AHA) recomienda complementos avanzados para las vías respiratorias, como el tubo laríngeo (LT) y el tubo esofágico-traqueal (Combitube) para estrategias alternativas de las vías respiratorias. Otros dispositivos incluyen la vía aérea de la luz faríngeaotraqueal y la vía aérea del obturador esofágico - vía aérea del tubo gástrico esofágico (EOA-EGTA).

Los investigadores han elegido el LT como complemento alternativo porque tiene una tasa de éxito de inserción más alta que la LMA. También tiene pocas complicaciones, como regurgitación, vómitos y desprendimiento, y viene en tamaños que se adaptan tanto a niños como a adultos. El método de uso es bastante simple, ya que puede insertarse a ciegas en la orofaringe y empujarse hasta sentir resistencia o hasta que el dispositivo esté completamente insertado, como lo indican las marcas en el dispositivo.

Nuestro objetivo a largo plazo es mejorar el protocolo de paro cardíaco existente de EAS y la tasa de éxito de colocación y reducir las complicaciones y las tasas de eventos adversos en el paro cardíaco fuera del hospital. El resultado del estudio será revisado por el Comité Asesor Médico (MAC) del SCDF. Los resultados también pueden determinar la elección de las vías respiratorias de rescate utilizadas en los hospitales, por ejemplo, quirófanos, departamentos de emergencia, salas de endoscopia.

Objetivos principales:

Los investigadores pretenden evaluar la eficacia del tubo laríngeo (LT) como vía aérea primaria en el manejo de pacientes con paro cardíaco al comparar las tasas de éxito de colocación de LT con las de LMA (vía aérea con máscara laríngea) en paro cardíaco fuera del hospital manejado por Ambulancias de la Fuerza de Defensa Civil de Singapur

Objetivo secundario:

Comparar la seguridad de los dos dispositivos para las vías respiratorias comparando los siguientes resultados:

1. Número de intentos de colocación requeridos,
2. Tasas de desalojo y
3. Tiempo hasta la colocación exitosa del dispositivo de vía aérea.

Hipótesis:

El LT es más eficaz que el LMA como dispositivo principal para las vías respiratorias en el manejo prehospitalario de un paro cardíaco por parte del EAS de SCDF realizado por paramédicos en el Servicio de Ambulancias de Emergencia de la Fuerza de Defensa Civil de Singapur (EAS de SCDF).

Los investigadores proponen realizar un estudio aleatorizado prospectivo longitudinal multicéntrico (estaciones de bomberos) que compare la vía aérea con máscara laríngea (LMA) y el tubo laríngeo (LT). El ensayo reclutará a 1015 pacientes elegibles durante 1 año. Asignarán al azar todas las estaciones de ambulancias del Servicio de ambulancias de emergencia (EAS) administradas por SCDF en dos grupos de prueba utilizando un diseño de prueba aleatoria multicéntrico longitudinal. El grupo 1 utilizará el nuevo protocolo de tubo laríngeo (LT) durante 12 meses y el grupo 2 continuará con el protocolo de vía aérea con máscara laríngea (LMA) durante 12 meses. Los investigadores registrarán las variables de pericia/experiencia/capacitación de cada paramédico, de modo que se puedan realizar ajustes en el análisis.

El Hospital General de Singapur (SGH) presentará una solicitud de ética a la Junta de Revisión Institucional Centralizada (CIRB) en nombre de SCDF para reclutar todos los casos que se presenten a SCDF, independientemente del hospital de destino. Esto se debe a que SCDF no tiene su propio IRB. Se hará un seguimiento de todos los pacientes inscritos mediante una revisión de los registros del Departamento de Emergencias y del hospital para detectar cualquier efecto adverso relacionado con la medicina.

La tasa de éxito de inserción de LMA autoinformada local es del 50-87%, según una encuesta realizada como parte de un análisis más amplio de las cifras de paros cardíacos durante el período de julio de 2012 a junio de 2013. Los resultados de los ensayos europeos y estadounidenses sobre las vías respiratorias en los que participaron paramédicos informan tasas de éxito de inserción de LT variables de hasta el 100 %.

La mayoría de los casos de paro cardíaco ocurren fuera del hospital y la mayoría de ellos son transmitidos por SCDF EAS. Los pacientes recibirán el tratamiento si se cumplen todos los criterios de elegibilidad y el tratamiento está indicado por protocolo. No se solicitará el consentimiento por escrito ya que esto formará parte de la atención clínica de rutina.

La mitad de las 30 ambulancias SCDF usarán el LT (después de medio día de capacitación sobre el uso) y otra mitad continuará con el LMA durante 12 meses. El tratamiento que brindará cada estación de ambulancia será aleatorio. Se realizará una aleatorización estratificada con 3 estratos. Los estratos 1, 2 y 3 están formados por ambulancias procedentes de puestos de bomberos equipados con 1 ambulancia, 2 ambulancias y 3 ambulancias respectivamente. Se llevará a cabo una aleatorización por bloques dentro de cada estrato para aleatorizar las ambulancias para administrar LMA o LT.

El cálculo del tamaño de la muestra se basa en una prueba para 2 proporciones en un diseño de medidas repetidas. Suponiendo un tamaño de muestra de 35 paramédicos en cada brazo para lograr un poder del 80 % para detectar un aumento en la tasa de inserción exitosa a 0,95 en el brazo LT con 10 mediciones de pacientes por paramédico, con una estructura de covarianza de simetría compuesta cuando la proporción de inserción exitosa de la LMA arm es 0,800, la correlación entre observaciones sobre el mismo tema es 0,5 y el nivel alfa es 0,05. El número de paramédicos SCDF se estima en 70, por lo que se espera una muestra total de 700 pacientes. Suponiendo una tasa de abandono del 45 %, los investigadores necesitarían inscribir un total de 1015 pacientes. Este número de pacientes corresponde al número de pacientes con paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) que necesitan intubación esperados durante el período de estudio.

Se calcularán tablas de frecuencia y estadísticas descriptivas con intervalos de confianza del 95% para todas las variables de resultado enumeradas anteriormente. Las asociaciones entre los grupos de tratamiento y todos los criterios de valoración se analizarán utilizando la prueba t/Mann-Whitney y las pruebas de chi-cuadrado con razones de probabilidad presentadas cuando corresponda. Se utilizará la regresión logística multivariante para ajustar las covariables relevantes en el análisis del punto final primario de éxito (S/N) de la inserción.

En el brazo de control, el LMA se insertará según los protocolos SCDF actuales. La LMA se puede insertar con la parte curva del tubo y el lado plano del manguito mirando hacia el paciente. Es necesario abrir la boca del paciente e inclinar la cabeza hacia atrás (excepto en caso de sospecha de lesión en el cuello). Manteniendo el borde delantero plano en el momento de la inserción, dirija el manguito contra el paladar duro y mantenga una presión constante hacia abajo a través de la orofaringe con un movimiento suave y continuo hasta que encuentre resistencia. Para el brazo de intervención, el LT se inserta a ciegas en la orofaringe y se empuja hasta que se siente resistencia o el dispositivo se inserta por completo, como indica la segunda línea negra. El LT tiene dos manguitos, uno en la parte distal y el otro en la parte media del tubo. Los manguitos se inflan simultáneamente con una jeringa. El manguito distal obstruye el esófago y el manguito proximal ocluye la faringe. En la posición correcta, la abertura distal debe mirar hacia la abertura de la glotis.