Laryngeal Tube vs Laryngeal Mask Airway

Endotrakeal intubasjon (ETI) regnes som gullstandarden for luftveisbehandling, da det er en definitiv luftvei som gir ventilasjon og forebygging av aspirasjon hos en pasient som ikke er i stand til å beskytte luftveiene. Det kan imidlertid bare brukes av dyktig, erfarent personell og kan være vanskelig i prehospital setting. Det kan også føre til ugjenkjent esophageal intubasjon. For øyeblikket anbefales ikke ETI for ambulanser fra Singapore Civil Defense Force (SCDF) av MHA (Medical Advisory Committee) og lokale ambulansepersonell ble ikke opplært til dette nivået av ferdigheter og kompetanse. Videre har det vært redusert vekt på tidlig trakeal intubasjon med mindre det oppnås av høyt dyktige individer for å minimere avbrudd i brystkompresjoner i henhold til 2010-retningslinjene for gjenopplivning.

På bakgrunn av de ovennevnte grunnene anbefales ikke ETI av innenriksdepartementets medisinske rådgivende komité (MAC). I stedet har disposable laryngeal mask airway (LMA) blitt brukt som den primære luftveien av ambulansepersonell i SCDFs Emergency Ambulance Service (EAS) i behandlingen av både medisinske og traumatiske hjertestanspasienter og er godkjent av MAC for bruk hos både voksne og barn.

Det kan imidlertid fortsatt være komplikasjoner med LMA som ufullstendig forsegling og delvis luftveisobstruksjon på grunn av feilplassering av maske eller kinking. I tillegg er SCDFs selvrapporterte suksessrate for LMA bare 50-87 %. Derfor var det behov for å utforske andre alternativer til LMA. American Heart Association (AHA) anbefaler avanserte luftveisadjunkter som Laryngeal Tube (LT) og Oesophageal-tracheal tube (Combitube) for alternative luftveisstrategier. Andre enheter inkluderer svelgets lumen luftveier og esophageal obdurator airway - oesophageal gastric tube airway (EOA-EGTA).

Etterforskere har valgt LT som et alternativt tillegg fordi det har en høyere suksessrate for innsetting enn LMA. Den har også lave komplikasjoner som oppstøt, oppkast og løsrivelse, og kommer i størrelser for både pediatriske og voksne. Bruksmetoden er ganske enkel da den kan settes blindt inn i orofarynx og dyttes inn til motstand merkes eller enheten er helt satt inn som angitt av merkingene på enheten.

Vårt langsiktige mål er å forbedre eksisterende EAS sin hjertestansprotokoll og suksessrate ved plassering og å redusere antallet komplikasjoner og uønskede hendelser i hjertestans utenfor sykehus. Resultatet av studien vil bli vurdert av SCDFs Medical Advisory Committee (MAC). Resultatene kan også bestemme valget av redningsluftveier som brukes på sykehusene, f.eks. operasjonssaler, akuttmottak, endoskopirom.

Primære mål:

Etterforskere tar sikte på å evaluere effektiviteten til larynxrøret (LT) som en primær luftvei i behandlingen av hjertestanspasienter ved å sammenligne suksessraten for plassering av LT med den for LMA (larynxmaske luftvei) ved hjertestans utenfor sykehuset administrert av Singapore Civil Defense Force ambulanser

Sekundært mål:

For å sammenligne sikkerheten til de to luftveisenhetene ved å sammenligne følgende utfall:

1. Antall plasseringsforsøk som kreves,
2. Fraflyttingsrater og
3. Tid til vellykket plassering av luftveisapparat.

Hypotese:

LT er mer effektiv enn LMA som en primær luftveisenhet i prehospital behandling av hjertestans av SCDFs EAS utført av paramedikere i Singapore Civil Defense Forces Emergency Ambulance Service (SCDFs EAS).

Etterforskere foreslår å gjennomføre en prospektiv longitudinell randomisert multisenterstudie (brannstasjoner) som sammenligner larynxmasken (LMA) og larynxrøret (LT). Forsøket vil rekruttere 1015 kvalifiserte pasienter over 1 år. De vil randomisere alle Emergency Ambulance Service (EAS) ambulansestasjoner administrert av SCDF i to prøvegrupper ved å bruke et langsgående multisenter randomisert prøvedesign. Gruppe 1 vil bruke ny laryngeal tube (LT) protokoll i 12 måneder og gruppe 2 vil fortsette laryngeal mask airway (LMA) protokoll i 12 måneder. Etterforskere vil registrere ekspertise/erfaring/treningsvariabler for hver paramedic, slik at justering kan gjøres i analysen.

Singapore General Hospital (SGH) vil sende inn en etikksøknad til Centralized Institutional Review Board (CIRB) på vegne av SCDF for å rekruttere alle saker som presenteres for SCDF, uavhengig av destinasjonssykehuset. Dette er fordi SCDF ikke har egen IRB. Alle de registrerte pasientene vil bli fulgt opp av en gjennomgang av deres akuttmottak og sykehusjournaler for eventuelle medisinskrelaterte bivirkninger.

Den lokale selvrapporterte suksessraten for LMA-innsetting er 50–87 %, basert på en undersøkelse gjort som en del av en større analyse av hjertestanstall i perioden juli 2012 til juni 2013. Resultater fra europeiske og amerikanske luftveisforsøk som involverer ambulansepersonell rapporterer varierende suksessrater for LT-innsetting på opptil 100 %.

De fleste tilfeller av hjertestans skjer utenfor sykehus, og de fleste av dem formidles av SCDF EAS. Pasienter vil bli gitt behandlingen hvis alle kvalifikasjonskriterier er oppfylt og behandlingen er indisert etter protokoll. Det vil ikke bli bedt om skriftlig samtykke da dette vil være en del av rutinemessig klinisk behandling.

Halvparten av de 30 SCDF-ambulansene vil bruke LT (etter halvdags trening på bruk) og en annen halvpart vil fortsette med LMA i 12 måneder. Behandlingen som hver ambulansestasjon skal gi vil bli randomisert. Det vil bli gjennomført stratifisert randomisering med 3 strata. 1. strata, 2. og 3. stratum består av ambulanser som kommer fra brannposter utstyrt med henholdsvis 1 ambulanse, 2 ambulanser og 3 ambulanser. Blokkrandomisering innenfor hvert stratum vil bli utført for å randomisere ambulansene til å administrere LMA eller LT.

Prøvestørrelsesberegning er basert på en test for 2 proporsjoner i et design med gjentatte målinger. Forutsatt en prøvestørrelse på 35 paramedikere i hver arm for å oppnå 80 % kraft for å oppdage en økning i vellykket innsettingsrate til 0,95 i LT-armen med 10 pasientmålinger per paramedic, som har en sammensatt symmetri-kovariansstruktur når den vellykkede innsettingsprosenten fra LMA arm er 0,800, korrelasjonen mellom observasjoner på samme emne er 0,5, og alfanivået er 0,05. Antallet SCDF paramedikere er estimert til 70, og forventer derfor et samlet utvalg på 700 pasienter. Forutsatt en frafallsrate på 45 %, vil etterforskerne trenge å registrere totalt 1015 pasienter. Dette antallet pasienter tilsvarer antallet pasienter med hjertestans utenom sykehus (OHCA) som trenger intubasjon forventet i løpet av studieperioden.

Frekvenstabeller og beskrivende statistikk med 95 % konfidensintervaller for alle utfallsvariablene oppført ovenfor vil bli beregnet. Assosiasjoner mellom behandlingsgrupper og alle endepunkter vil bli analysert ved hjelp av t-test/ Mann-Whitney og chi-square tester med oddsratio presentert der det er aktuelt. Multivariat logistisk regresjon vil bli brukt for å justere for relevante kovariater i analysen av primær endepunkt for suksess (J/N) ved innsetting.

I kontrollarmen vil LMA settes inn i henhold til gjeldende SCDF-protokoller. LMA kan settes inn med den buede delen av røret og den flate siden av mansjetten vendt mot pasienten. Pasientens munn må åpnes og hodet vippes bakover (bortsett fra ved mistanke om nakkeskade). Ved å holde forkanten flat på innføringstidspunktet, rett mansjetten mot den harde ganen og oppretthold konstant trykk ned gjennom orofarynx i en jevn, kontinuerlig bevegelse til du møter motstand. For intervensjonsarmen settes LT blindt inn i orofarynx og skyves inn til motstand merkes eller enheten er satt helt inn som angitt med den andre svarte linjen. LT har to mansjetter, en ved den distale og den andre i den midtre delen av røret. Mansjettene blåses opp samtidig med en sprøyte. Den distale mansjetten blokkerer spiserøret og den proksimale mansjetten tetter svelget. I riktig posisjon skal den distale blenderåpningen vende mot glottisåpningen.