Consumo de cacao en pacientes con resistencia a la insulina

FUNDAMENTO El síndrome metabólico (SM) es una entidad clínica asociada a obesidad, resistencia a la insulina (RI), hipertensión, hipertrigliceridemia y HDL bajo. Este síndrome promueve los mecanismos fisiopatológicos de daño por estrés oxidativo, inflamación endotelial, hipercoagulabilidad, ateromatosis y disfunción metabólica.

En Colombia, la morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas relacionadas con la EM, como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo II (DM2), representan altos costos para el sistema de salud debido a la atención directa de estas enfermedades, así como a sus complicaciones más frecuentes: la enfermedad miocárdica aguda. infarto, enfermedad cerebrovascular, neuropatía periférica, retinopatía e insuficiencia renal. Además de los costes sociales por incapacidad laboral, pérdida de años de vida útil y reducción de la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

La RI precede biológicamente al desarrollo de la DM2 y algunos autores proponen que es una de las manifestaciones iniciales de la EM. Se estima que el 25% de las personas con RI desarrollarán DM2 dentro de 3 a 5 años y el 50% mantendrán su estado de RI. En el contexto mundial, se estima que en el 2010 aproximadamente 344 millones de personas entre 20 y 79 años, o el 7,9% de la población, se estima llegar a 472 millones en el 2030, es decir, 8,4 millones de la población adulta con la agravante de que la mayoría se ubicará en países de ingresos medios a bajos.

A pesar de la relevancia de la RI en la fisiopatología de la DM2, por tratarse de su etapa previa, no existen políticas de salud pública encaminadas a realizar una búsqueda activa de los casos y en caso de llegar al diagnóstico existen pocas alternativas para revertirlo o prevenir su progresión a diabetes. El control de la RI demanda intervenciones en los estilos de vida de las personas tales como aumento de la actividad física, reducción del peso corporal y cambios en los patrones alimentarios, sin embargo, a pesar de la efectividad de estas medidas, su impacto real es bajo ya que involucra modificaciones drásticas en los hábitos de vida del consumidor que caracterizan sociedad occidental moderna.

Grassi et al demostraron en un estudio clínico a corto plazo (15 días) que el consumo de chocolate negro, a diferencia del chocolate blanco, reduce la glucosa en sangre y modula el flujo arterial medio en pacientes hipertensos que tienen RI.

Ensayo clínico paralelo, doble ciego, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo que evalúa el efecto del consumo de 50 g de chocolate con 70% de sólidos de cacao y aportando al menos 430 mg de Polifenoles durante 8 semanas en la reducción de IR y en el aumento de la reactividad arterial en individuos no diabéticos con obesidad central e IR. Asimismo, se espera inferir el efecto de esta intervención alimentaria en la modificación del riesgo cardiometabólico total de los participantes. Esta investigación busca corroborar los estudios de otros grupos, para visualizar los efectos del cacao en un período de tiempo más largo, y en una muestra de población colombiana, caracterizada por un alto grado de mestizaje, donde los efectos pueden tener algunos matices diferentes a los Reportado con poblaciones europeas.

MARCO TEÓRICO

La EM es una entidad clínica definida por la OMS en 1998, que incluye varios trastornos que predisponen al desequilibrio en el metabolismo de los lípidos. Para establecer el diagnóstico, se deben cumplir tres de cinco condiciones:

1. Niveles elevados de triglicéridos séricos (más de 150 mg/dL),
2. Niveles séricos bajos de colesterol de alta densidad (HDL menos de 35 mg/dL en hombres, menos de 39 mg/dL en mujeres),
3. Hipertensión (PAS mayor a 140 mmHg y/o PAD mayor a 90 mmHg) o estar en tratamiento con medicamentos antihipertensivos.
4. Niveles altos de glucemia (superiores a 100mg/dL) o estar en tratamiento con hipoglucemiantes.
5. Obesidad (circunferencia abdominal mayor a 90 cm en hombres, mayor a 80 cm en mujeres y/o índice de masa corporal mayor a 30).

El propio SM tiene un gran impacto en la morbimortalidad, y existe evidencia de su asociación con un mayor riesgo cerebrovascular y de DM2.

Obesidad La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de RI, DM2 y SM, siendo importante su evaluación no solo de la grasa corporal total sino también de la distribución anatómica del tejido adiposo, con especial relevancia de los depósitos viscerales por su contribución a la resistencia a la insulina. La evidencia epidemiológica muestra un aumento del riesgo cardiovascular y de DM2 en individuos con SM; además, la mortalidad por causas no cardiovasculares aumenta 2,26 veces en hombres y 2,78 veces en mujeres no afectadas por el síndrome, independientemente de la edad, índice de masa corporal (IMC), niveles de colesterol y tabaquismo.

Los estudios relacionados con la obesidad y las enfermedades crónicas recomiendan el uso de la circunferencia abdominal como indicador de la obesidad central incluso en personas con índice de masa corporal normal. Se proponen puntos de corte apropiados basados ​​en estudios sobre la variabilidad en el riesgo de enfermedades crónicas en adultos por grupo étnico. Para Colombia se adoptaron las recomendaciones de la OMS, según las cuales los perímetros abdominales mayores de 90 cm y 80 cm en mujeres son compatibles con obesidad central.

Chocolate y RI Varios estudios indican que el consumo regular de frutas y verduras, así como vino tinto, té y chocolate, puede reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares debido a los flavonoides presentes en estos alimentos. El cacao (Theobroma cacao) es un alimento originario de las Américas, que contiene del 6 al 8% de polifenoles, incluidos los flavonoides en sus formas monoméricas: catequina y epicatequina, y sus formas oligoméricas: procianidinas.

Existe evidencia epidemiológica del factor protector que confiere el consumo de cacao en la comunidad indígena Kuna, en el desarrollo de enfermedad aterosclerótica, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Grassi y sus colegas han demostrado el efecto del consumo de chocolate en el aumento de la sensibilidad a la insulina tanto en pacientes diabéticos hipertensos como en individuos normales. Los mecanismos implicados en este proceso parecen estar relacionados con la capacidad de los polifenoles para aumentar la biodisponibilidad del óxido nítrico, reducir la formación de especies reactivas del óxido, y también tener efecto sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y la modulación de las vías de Señalización relacionada con la insulina.

La RI se define como la disminución de la sensibilidad o respuesta a la acción metabólica de la insulina. El concepto de RI se propuso por primera vez en 1936 para describir a los pacientes diabéticos que requerían altas dosis de insulina.

La RI juega un papel importante en la fisiopatología de la DM2 y una fuerte asociación con obesidad, hipertensión, enfermedad coronaria, dislipemia y síndrome metabólico; por lo tanto, es muy importante contar con herramientas para cuantificar la sensibilidad o resistencia a la insulina en humanos para poder estudiar diferentes aspectos de este fenómeno, como la epidemiología, los mecanismos fisiopatológicos, los resultados terapéuticos, la historia natural, entre otros.

Existen diferentes métodos para medir la sensibilidad/resistencia a la insulina, uno de ellos directo (clipping hiperinsulinémico/euglucémico) y el resto calculado a partir de las medidas de insulina basal y glucemia. Hasta el momento, el pinzamiento sigue siendo el método diagnóstico de referencia, pero métodos indirectos como QUICKI y el HOMA tienen una alta correlación con el pinzamiento, pero solo recientemente se inició la validación en estudios epidemiológicos y clínicos.

Evaluación del modelo de homeostasis (HOMA) Descrito desde 1985, este modelo tiene en cuenta la interacción entre la glucosa y la insulina y predice el estado estacionario de las concentraciones de glucosa e insulina en una amplia gama de posibles combinaciones de IR y función de las células beta del páncreas. HOMA asume un circuito de retroalimentación entre el hígado y las células beta, lo que significa que los niveles de insulina dependen de la respuesta pancreática de las células beta a la concentración de glucosa. Por lo tanto, las células beta deficientes reflejan una disminución de la insulina estimulada por la glucosa y la RI se refleja en una disminución del efecto supresor de la insulina sobre la producción hepática de glucosa. HOMA describe este modelo de homeostasis de insulina/glucosa a través de una serie de ecuaciones lineales. El modelo predice, en ayunas, los niveles constantes de glucosa e insulina para cualquier combinación dada de función de las células beta y sensibilidad a la insulina. En términos prácticos la mayoría de los estudios utilizan el HOMA como índice para medir la IR y su fórmula matemática se expresa como el producto de la glucosa en ayunas y la insulina en ayunas dividido por 22,5 que es una constante de normalización.

Chocolate y riesgo cardiometabólico La comunidad indígena Kuna que vive en el archipiélago de San Blas en Panamá tiene una baja frecuencia de enfermedad cerebrovascular y DM2. Este cuadro epidemiológico se atribuye al consumo habitual de grandes cantidades de bebidas a base de cacao y no a factores genéticos protectores.

El cacao es un alimento con un alto contenido en polifenoles y es el que presenta mayor concentración de flavonoides, los cuales se encuentran en forma monomérica como catequina y epicatequina y como oligómeros son las procianidinas. Los flavonoides en general y el cacao en particular tienen la capacidad de disminuir la presión arterial, aumentar el flujo sanguíneo arterial, reducir la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad, reducir la agregabilidad plaquetaria y aumentar la sensibilidad a la insulina.

Se postula que la acción del cacao involucra varios mecanismos, entre ellos: 1. Reducción de la respuesta endotelial inflamatoria involucrada en la génesis de la placa de ateroma, la cual reduce la expresión de moléculas de adhesión necesarias para la migración y activación de macrófagos y otras células fagocíticas. que son la fuente de especies reactivas de oxígeno, así como de citocinas inflamatorias necesarias para perpetuar la lesión endotelial. 2. Capacidad antioxidante que protege de la peroxidación de lipoproteínas de baja densidad. 3. Aumento de la actividad de la óxido nítrico sintasa endotelial responsable de la producción del óxido nítrico necesario para preservar la reactividad del flujo arterial. 4. Disminución de la amabilidad plaquetaria a expensas de una menor expresión de moléculas de adhesión. Y más recientemente se ha descrito, aumento de la sensibilidad a la insulina.

Objetivo principal Estimar los cambios en el índice IR (HOMA-IR) y en la modificación del riesgo cardiometabólico en individuos no diabéticos con IR en un ensayo clínico controlado, después de ocho semanas de consumo de chocolate con 70% de sólidos de Cacao.

Objetivos secundarios

1. Compre el efecto del consumo de chocolate con o sin sólidos de cacao durante 8 semanas sobre la carga de glucosa basal y posterior en personas no diabéticas con IR.
2. Compare la insulinemia basal en sujetos no diabéticos con RI después de ocho semanas de consumo de chocolate con o sin sólidos de cacao.
3. Evaluar el efecto del consumo de chocolate con o sin sólidos de cacao en la modulación del flujo arterial de personas no diabéticas con RI.
4. Estimar el efecto del consumo de chocolate con 70% de sólidos de cacao durante ocho semanas sobre la modificación del riesgo cardiometabólico de individuos no diabéticos con RI.
5. Compare la variación en la calidad de vida relacionada con la salud entre las personas con RI que reciben chocolate con sólidos de cacao y las que reciben chocolate sin sólidos de cacao al final de la intervención.