Consumo de cacau em pacientes com resistência à insulina

RACIONAL A síndrome metabólica (SM) é uma entidade clínica associada à obesidade, resistência à insulina (RI), hipertensão, hipertrigliceridemia e HDL baixo. Essa síndrome promove os mecanismos fisiopatológicos de dano por estresse oxidativo, inflamação endotelial, hipercoagulabilidade, ateromatose e disfunção metabólica.

Na Colômbia, a morbidade e a mortalidade por doenças crônicas relacionadas à SM, como hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo II (DM2), representam altos custos para o sistema de saúde devido à atenção direta a essas doenças, bem como às suas complicações mais frequentes: infarto agudo do miocárdio infarto, doença cerebrovascular, neuropatia periférica, retinopatia e insuficiência renal. Além dos custos sociais por incapacidade para o trabalho, perda de anos de vida útil e redução da qualidade de vida dos pacientes e seus familiares.

A RI precede biologicamente o desenvolvimento do DM2 e alguns autores propõem que seja uma das manifestações iniciais da EM. Estima-se que 25% dos indivíduos com RI desenvolverão DM2 dentro de 3 a 5 anos e 50% manterão seu status de RI. No contexto global, estima-se que em 2010 aproximadamente 344 milhões de pessoas entre 20 e 79 anos, ou 7,9% da população, cheguem a 472 milhões em 2030, ou seja, 8,4 milhões da população adulta com a doença agravamento de que a maioria estará localizada em países de renda média a baixa.

Apesar da relevância da RI na fisiopatologia do DM2, por ser sua fase anterior, não há políticas públicas de saúde voltadas para a busca ativa dos casos e caso seja feito o diagnóstico, poucas são as alternativas para revertê-lo ou prevenir a sua progressão para diabetes. O controle da RI demanda intervenções no estilo de vida das pessoas como aumento da atividade física, redução do peso corporal e mudanças nos padrões alimentares, porém, apesar da eficácia dessas medidas, seu real impacto é baixo, pois envolve modificações drásticas nos hábitos de vida de consumo que caracterizam sociedade ocidental moderna.

Grassi et al demonstraram em estudo clínico de curta duração (15 dias) que o consumo de chocolate preto, em oposição ao chocolate branco, reduz a glicemia e modula o fluxo arterial médio em hipertensos portadores de RI.

Um ensaio clínico paralelo, duplo-cego, prospectivo, duplo-cego, controlado por placebo avaliando o efeito do consumo de 50 g de chocolate com 70% de cacau e fornecendo pelo menos 430 mg de Polifenóis por 8 semanas na redução da RI e no aumento da reatividade arterial em não diabéticos com obesidade central e RI. Da mesma forma, espera-se inferir o efeito dessa intervenção alimentar na modificação do risco cardiometabólico total dos participantes. Esta pesquisa busca corroborar os estudos de outros grupos, para visualizar os efeitos do cacau por um período de tempo mais longo, e em uma amostra da população colombiana, caracterizada por um alto grau de mestiçagem, onde os efeitos podem ter algumas nuances diferentes daquelas Relatado com populações europeias.

QUADRO TEÓRICO

A SM é uma entidade clínica definida pela OMS em 1998, que inclui diversos distúrbios que predispõem ao desequilíbrio no metabolismo lipídico. Para estabelecer o diagnóstico, três das cinco condições devem ser atendidas:

1. Níveis elevados de triglicerídeos séricos (maiores que 150mg/dL),
2. Baixos níveis séricos de colesterol de alta densidade (HDL inferior a 35 mg/dL nos homens, inferior a 39 mg/dL nas mulheres),
3. Hipertensão (PAS maior que 140 mmHg e/ou PAD maior que 90 mmHg) ou em tratamento com anti-hipertensivos.
4. Níveis de glicemia elevados (maiores que 100mg/dL) ou em tratamento com medicamentos hipoglicemiantes.
5. Obesidade (circunferência abdominal maior que 90 cm em homens, maior que 80 cm em mulheres e/ou índice de massa corporal maior que 30).

A própria SM tem grande impacto na morbimortalidade, havendo evidências de sua associação com aumento do risco cerebrovascular e de DM2.

Obesidade A obesidade é um fator de risco para o desenvolvimento de RI, DM2 e SM, sendo importante a sua avaliação não só da gordura corporal total mas também da distribuição anatómica do tecido adiposo, com particular relevância para os depósitos viscerais pelo seu contributo para a resistência à insulina. Evidências epidemiológicas mostram aumento do risco cardiovascular e DM2 em indivíduos com SM; além disso, a mortalidade por causas não cardiovasculares aumenta 2,26 vezes em homens e 2,78 vezes em mulheres não acometidas pela síndrome, independentemente da idade, índice de massa corporal (IMC), níveis de colesterol e tabagismo.

Estudos relacionados à obesidade e doenças crônicas recomendam o uso da circunferência abdominal como indicador de obesidade central mesmo em pessoas com índice de massa corporal normal. Pontos de corte apropriados são propostos com base em estudos sobre a variabilidade do risco de doenças crônicas em adultos por grupo étnico. Para a Colômbia, foram adotadas as recomendações da OMS, segundo as quais perímetros abdominais maiores que 90 cm e 80 cm em mulheres são compatíveis com obesidade central.

Chocolate e IR Vários estudos indicam que o consumo regular de frutas e vegetais, assim como vinho tinto, chá e chocolate, pode reduzir o risco de doenças cardiovasculares devido aos flavonoides presentes nesses alimentos. O cacau (Theobroma cacao) é um alimento originário das Américas, contendo de 6 a 8% de polifenóis, incluindo flavonoides em suas formas monoméricas: catequina e epicatequina, e suas formas oligoméricas: procianidinas.

Existem evidências epidemiológicas do fator protetor conferindo o consumo de cacau na comunidade indígena Kuna, no desenvolvimento de doença aterosclerótica, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. Grassi e colegas demonstraram o efeito do consumo de chocolate no aumento da sensibilidade à insulina tanto em pacientes diabéticos hipertensos quanto em indivíduos normais. Os mecanismos envolvidos neste processo parecem estar relacionados com a capacidade dos polifenóis de aumentar a biodisponibilidade do óxido nítrico, reduzir a formação de espécies reativas do óxido, além de ter efeito no metabolismo dos carboidratos e na modulação das vias de Sinalização relacionada à insulina.

A RI é definida como diminuição da sensibilidade ou resposta à ação metabólica da insulina. O conceito de RI foi proposto pela primeira vez em 1936 para descrever pacientes diabéticos que necessitavam de altas doses de insulina.

A RI tem papel importante na fisiopatologia do DM2 e forte associação com obesidade, hipertensão, doença coronariana, dislipidemia e síndrome metabólica; portanto, é muito importante dispor de ferramentas que quantifiquem a sensibilidade ou resistência à insulina em humanos para que possam ser estudados diferentes aspectos desse fenômeno, como epidemiologia, mecanismos fisiopatológicos, desfechos terapêuticos, história natural, entre outros.

Existem diferentes métodos para medir a sensibilidade/resistência à insulina, sendo um deles direto (pinçamento hiperinsulinêmico/euglicêmico) e os demais calculados a partir das medidas basais de insulina e glicemia. Até agora, o clampeamento continua como método diagnóstico de referência, mas métodos indiretos como o QUICKI e o HOMA têm alta correlação com o clampeamento, mas só recentemente foi iniciada a validação em estudos epidemiológicos e clínicos.

Avaliação do modelo de homeostase (HOMA) Descrito desde 1985, esse modelo leva em consideração a interação entre glicose e insulina e prevê o estado estacionário das concentrações de glicose e insulina em uma ampla gama de combinações possíveis de IR e função das células beta do pâncreas. O HOMA assume um ciclo de feedback entre o fígado e as células beta, o que significa que os níveis de insulina dependem da resposta pancreática das células beta à concentração de glicose. Portanto, células beta deficientes refletem uma diminuição da insulina estimulada pela glicose e a RI é refletida por uma diminuição do efeito supressor da insulina na produção hepática de glicose. O HOMA descreve esse modelo de homeostase de insulina/glicose por meio de uma série de equações lineares. O modelo prevê, em estado de jejum, os níveis constantes de glicose e insulina para qualquer combinação de função das células beta e sensibilidade à insulina. Em termos práticos, a maioria dos estudos utiliza o HOMA como índice para medir a RI e sua fórmula matemática é expressa como o produto da glicose em jejum pela insulina em jejum dividido por 22,5 que é uma constante de normalização.

Chocolate e risco cardiometabólico A comunidade indígena Kuna que vive no arquipélago de San Blas, no Panamá, tem baixa frequência de doença cerebrocardiovascular e DM2. Esse quadro epidemiológico é atribuído ao consumo habitual de grandes quantidades de bebidas à base de cacau e não a fatores genéticos protetores.

O cacau é um alimento com alto teor de polifenóis e é o que apresenta maior concentração de flavonoides, que estão na forma monomérica como catequina e epicatequina e como oligômeros são as procianidinas. Os flavonóides em geral e o cacau em particular têm a capacidade de baixar a pressão sanguínea, aumentar o fluxo sanguíneo arterial, reduzir a oxidação da lipoproteína de baixa densidade, reduzir a agregabilidade plaquetária e aumentar a sensibilidade à insulina.

Postula-se que a ação do cacau envolve vários mecanismos, entre eles: 1. Redução da resposta inflamatória endotelial envolvida na gênese da placa ateromatosa, que reduz a expressão de moléculas de adesão necessárias para a migração e ativação de macrófagos e outras células fagocitárias que são a fonte de espécies reativas de oxigênio, bem como citocinas inflamatórias necessárias para perpetuar a lesão endotelial. 2. Capacidade antioxidante que protege da peroxidação das lipoproteínas de baixa densidade. 3. Aumento da atividade da sintase do óxido nítrico endotelial, responsável pela produção do óxido nítrico necessário para preservar a reatividade do fluxo arterial. 4. Diminuição da agradabilidade plaquetária em detrimento de menor expressão de moléculas de adesão. E mais recentemente foi descrito, aumento da sensibilidade à insulina.

Objetivo principal Estimar as mudanças no índice de RI (HOMA-IR) e na modificação do risco cardiometabólico em indivíduos não diabéticos com RI em um ensaio clínico controlado, após oito semanas de consumo de chocolate com 70% de sólidos de Cacau.

Objetivos Secundários

1. Compre o efeito do consumo de chocolate com ou sem sólidos de cacau por 8 semanas na carga basal e pós-glicemia em indivíduos não diabéticos com RI.
2. Comparar insulinemia basal em indivíduos não diabéticos com RI após oito semanas de consumo de chocolate com ou sem sólidos de cacau.
3. Avaliar o efeito do consumo de chocolate com ou sem sólidos de cacau na modulação do fluxo arterial de pessoas não diabéticas com RI.
4. Estimar o efeito do consumo de chocolate com 70% de cacau por oito semanas na modificação do risco cardiometabólico de indivíduos não diabéticos com RI.
5. Comparar a variação na qualidade de vida relacionada à saúde entre pessoas com RI que recebem chocolate com cacau e aquelas que recebem chocolate sem cacau ao final da intervenção.