Eficacia del ejercicio de rehabilitación cardiooncológica para mujeres con cáncer de mama y cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento (CORE)

Diseño del estudio: En el Instituto de Rehabilitación de Toronto, Toronto, Canadá, se llevará a cabo un ensayo de superioridad controlada de un solo centro, de dos brazos, de grupos paralelos con el estándar de atención y una aleatorización en bloques equilibrada (1:1). Se inscribirá un total de 38 mujeres (19 participantes por brazo de estudio) con BC-CT que se presenten en Clínicas de Cardiología en Toronto, Canadá. Después de las evaluaciones iniciales, los participantes elegibles se asignarán al azar a uno de los dos brazos, incluido el programa de rehabilitación con ejercicios o el grupo de control (sin intervención de entrenamiento con ejercicios).

Población de pacientes: Mujeres con BC-CT (definida como una disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de >10 puntos porcentuales, a un valor <53% por ecocardiografía 2D o un diagnóstico de insuficiencia cardíaca) que están en tratamiento con antraciclinas y/o o trastuzumab.

Procedimientos: Las siguientes medidas se recogerán al principio y después de la intervención de 12 semanas. También se espera que los participantes asistan a una sesión de ejercicio semanal en el Instituto de Rehabilitación de Toronto cada semana, y se espera que completen sesiones de entrenamiento de ejercicio adicionales en el hogar o en la comunidad cada semana.

Día 1: todos los participantes se someterán a evaluaciones de referencia en el Instituto de Rehabilitación de Toronto, incluida una prueba de ejercicio cardiopulmonar para evaluar el VO2máx. También se recopilarán los resultados hemodinámicos en reposo y ejercicio, el VO2máx alcanzado, los síntomas y el motivo de la finalización de la prueba. También se recopilarán las medidas estándar realizadas durante el proceso de admisión, incluidos la altura, el peso, el porcentaje de grasa corporal y la circunferencia de la cintura. Los participantes recibirán un formulario de solicitud de sangre que será devuelto durante la primera semana de clase. Los cuestionarios de patrones de actividad física (Cuestionario de actividad física de ocio de Godin), calidad de vida, un cuestionario de historial de salud, así como los dispositivos de seguimiento de actividad también serán administrados por el coordinador de investigación en su visita inicial.

Día 2: Todas las evaluaciones cardíacas se realizarán en un día separado de pruebas en el Hospital General de Toronto por un ecografista cardíaco clínico capacitado.

Día 3: La evaluación vascular se completará en la Universidad de Toronto. El personal de investigación capacitado y familiarizado con el análisis de ecocardiografía completará todos los análisis fuera de línea para las evaluaciones vasculares.

A lo largo del programa: El coordinador de investigación también recopilará información sobre el cumplimiento del programa de ejercicios cada semana a través de los diarios de entrenamiento y los dispositivos de seguimiento de la actividad de cada participante. También se evaluarán las razones de las sesiones perdidas. Por último, las tasas de finalización del programa se recopilarán a través de la ficha del paciente al finalizar su prueba de ejercicio cardiopulmonar final.

Intervención: El programa de rehabilitación de ejercicios consistirá en una sesión semanal supervisada de 90 minutos que consistirá en ejercicios aeróbicos y de resistencia además de educación/asesoramiento durante un total de 12 semanas. Se le pedirá a cada participante que complete cuatro sesiones de entrenamiento aeróbico adicionales y una o dos sesiones de entrenamiento de resistencia en el hogar o en la comunidad cada semana. Los administradores de casos, incluidos enfermeros, fisioterapeutas y kinesiólogos registrados, serán responsables de supervisar cada clase. La prescripción inicial de ejercicio aeróbico de los participantes se basará en los resultados de la prueba de ejercicio cardiopulmonar inicial. La primera semana de clase incluirá una prueba de ejercicio inicial para determinar si la prescripción de ejercicio basada en la prueba de ejercicio cardiopulmonar es apropiada para el individuo (es decir, respuesta similar de la frecuencia cardíaca al ejercicio, el participante puede completar la prescripción de ejercicio y cualquier síntoma potencial que puede ser reportado). Los participantes realizarán caminatas sobre el suelo, caminatas en cinta rodante o ciclismo estacionario según las limitaciones del individuo, la preferencia del participante y la disponibilidad de equipo para completar el ejercicio en casa. El objetivo es hacer progresar a los pacientes a 60 minutos de ejercicio aeróbico, cinco veces por semana, a una intensidad equivalente al 60 % al 80 % del VO2máx, lo que equivale a una intensidad justo por debajo del umbral ventilatorio. La duración del ejercicio se incrementará cada una o dos semanas (equivalente al 10 % de la duración prescrita del ejercicio actual), con una intensidad máxima del 80 % del VO2pico. La prescripción del ejercicio avanzará en función de los comentarios del paciente, la frecuencia cardíaca del ejercicio y la calificación del esfuerzo percibido. Los participantes podrán monitorear la prescripción de ejercicio utilizando la frecuencia cardíaca alcanzada en la prueba de ejercicio cardiopulmonar que corresponde al 60% al 80% del VO2pico y una calificación de esfuerzo percibido que corresponde a 11 a 15 en la escala de Borg. Se requerirá que los pacientes mantengan un registro detallado de cada sesión de ejercicio, anotando la distancia recorrida o en bicicleta, la duración, la frecuencia cardíaca máxima y en reposo, y la calificación del esfuerzo percibido para cada sesión de entrenamiento aeróbico.

El entrenamiento de resistencia se introducirá durante la cuarta semana del programa. El programa de ejercicios de resistencia constará de diez ejercicios dirigidos a todos los grupos musculares principales. Los participantes comenzarán con 10 repeticiones con un peso equivalente al 60 a 70% de los individuos 1 repetición como máximo. El peso requerido para lograr esta intensidad de ejercicio se determinará en la cuarta semana de clase utilizando una evaluación máxima modificada de 1 repetición. El entrenamiento de resistencia luego progresará cada 1 a 2 semanas aumentando el número de repeticiones a 12 y 15 respectivamente. Una vez que el participante pueda completar 15 repeticiones, se le indicará que reduzca las repeticiones a 10 y agregue una serie adicional. Se utilizará la misma progresión hasta que los participantes puedan completar 3 series de 15 repeticiones. Los registros de entrenamiento de resistencia incluirán la cantidad de peso levantado, el número de repeticiones completadas, las series realizadas y la calificación del esfuerzo percibido durante cada ejercicio.

Componente educativo: cada semana, los participantes asistirán a una sesión educativa de 30 minutos después de completar su entrenamiento físico. El componente educativo del programa consistirá en temas que están diseñados para ayudar a los participantes a lograr un autocontrol óptimo de sus condiciones y fomentar el cambio de comportamiento en el estilo de vida. Las sesiones educativas impartidas serán consistentes con el programa educativo actual en el Instituto de Rehabilitación de Toronto. Los temas que se abordarán en las sesiones educativas incluirán, entre otros, los beneficios de la actividad física, el establecimiento de metas, la alimentación saludable, el manejo del estrés y el manejo de los efectos tóxicos de los tratamientos para el cáncer de mama. Personal calificado que incluye kinesiólogos, fisioterapeutas, dietistas y psicólogos impartirá las sesiones educativas.

Grupo de control (sin intervención de ejercicio): los participantes que se asignan al azar al grupo de control se someterán a evaluaciones iniciales y de seguimiento a las 12 semanas. No tendrán ningún otro contacto con el personal del estudio durante la duración del período de estudio. También se les pedirá que continúen con su rutina regular de actividad física y su cardiólogo y oncólogo los controlará médicamente según el estándar de atención. Todos los participantes también completarán el Cuestionario de actividad física en el tiempo libre de Godin para determinar si hay aumentos potenciales en la actividad física en el grupo de ejercicio y control, lo que puede explicar los cambios en todas las medidas de resultado. A todos los participantes de cada grupo también se les pedirá que usen un dispositivo de seguimiento de actividad, incluido un contador de pasos (PiezoRx®) durante una semana antes y después de la intervención (12 semanas) para cuantificar objetivamente su actividad física diaria. Después de completar el programa, los participantes del grupo de control tendrán la oportunidad de inscribirse en el programa de rehabilitación de ejercicios para tener la oportunidad de beneficiarse del programa.

Cronología del juicio: el objetivo de este juicio es demostrar superioridad. El juicio durará un total de 12 semanas. Todos los resultados (primarios y secundarios) se medirán al inicio y después de la intervención.

Aleatorización: La aleatorización ocurrirá en el sitio central, el Instituto de Rehabilitación de Toronto, utilizando un programa de aleatorización generado por computadora con una proporción de asignación de 1:1.

Cegamiento: los participantes no estarán cegados a su brazo de intervención. Los evaluadores de los datos de resultado y el análisis estarán cegados al brazo de intervención.

Plan analítico: el análisis principal del resultado primario empleará un análisis por intención de tratar e incluirá a todos los participantes aleatorizados en su grupo asignado al azar. Los análisis primario y secundario incluirán variables continuas con diferencias de referencia entre los dos grupos que se analizarán utilizando un análisis de varianza de una vía. Los resultados de variables continuas con valores durante los dos períodos de tiempo se analizarán mediante un análisis de covarianza de medidas repetidas, con los valores de referencia tratados como covariables. También se utilizará un modelo de regresión múltiple para comparar los brazos del estudio en relación con el cambio en los mediadores fisiológicos (p. función cardiaca y función endotelial vascular) del entrenamiento aeróbico al cambio en la relación VO2peak. Estos análisis se realizarán para determinar si las variables fisiológicas median el efecto del entrenamiento físico sobre el VO2pico. Finalmente, se usarán dos modelos de regresión separados para abordar cómo los cambios en el VO2máx afectarán los cambios en la calidad de vida usando las dos medidas separadas (modelo A y modelo B) luego de completar el programa.

Importancia: los resultados de esta investigación proporcionarán información sobre posibles intervenciones terapéuticas para mejorar los eventos adversos asociados con los tratamientos para el cáncer de mama.