Intervención psicosocial con apoyo de trabajadores comunitarios para sobrevivientes de violencia de pareja (IPCCOS)

La violencia de pareja íntima (VPI) es un problema complejo porque está asociada con factores en una variedad de niveles que incluyen el individual, conyugal, social, cultural e institucional, que también pueden actuar como barreras para acceder a los servicios de salud mental. Los sobrevivientes de IPV son vulnerables a una variedad de enfermedades de salud mental que incluyen trastorno de estrés postraumático (PTSD), depresión, ansiedad, dependencia emocional y baja autoestima. Hay una variedad de psicoterapias disponibles para mejorar las enfermedades mentales, sin embargo, existe incertidumbre sobre cuál es el enfoque superior. En Colombia no existen lineamientos nacionales que describan qué terapia se debe usar, más bien, los psicólogos usan su enfoque o enfoques preferidos que pueden incluir métodos humanísticos o psicoanalíticos. Además, los pacientes con problemas de salud mental se enfrentan a una gran lista de espera para las citas de psicoterapia iniciales y de seguimiento, a menudo no asisten y no completan su tratamiento. Este estudio se llevará a cabo en dos ciudades, Cali y Tuluá, en el estado del Valle del Cauca que tienen altos niveles de VPI, desplazados internos víctimas del conflicto y grandes desigualdades socioeconómicas.

La hipótesis del estudio es que la intervención cognitivo-conductual dirigida por un psicólogo con el apoyo de un trabajador comunitario psicosocial laico (LPCW, por sus siglas en inglés) es superior al tratamiento habitual para reducir los síntomas de la enfermedad mental. El objetivo del estudio es mejorar los síntomas de enfermedad mental de mujeres sobrevivientes de VPI a través del programa IPCCOS, a Cognitive-Behavioral Intervention with Community Worker Support for Survivors of Intimate Partner Violence (IPCCOS es la abreviatura de su nombre en español: Intervención Psicoterapéutico Cognitivo-Conductual con Apoyo Comunitario para Sobrevivientes de Violencia de Pareja). IPCCOS fue desarrollado por el Instituto CISALVA de la Universidad del Valle (Cali), la Universidad Central del Valle del Cauca UCEVA (Tuluá), con la asistencia de Heartland Alliance International (HAI) para proporcionar y probar una intervención alternativa para mujeres sobrevivientes de VPI. A cada paciente se le ofrecerán 11 sesiones de psicoterapia semanales que se dividirán entre un psicólogo y un LPCW. Las LPCW en el estudio provendrán de grupos comunitarios de mujeres que ya están trabajando en los derechos de las mujeres y están expuestas a la violencia contra las mujeres y los sistemas médico-legales relevantes. Recibirán hasta una semana de capacitación intensiva de los psicólogos del estudio y un psicólogo de HAI que está capacitado en terapia cognitivo-conductual (TCC) y tiene experiencia en la capacitación y supervisión de LPCW en otros estudios de salud mental en Colombia. Aproximadamente seis semanas después de iniciar la intervención, los LPCW recibirán un día más de capacitación. Los LPCW asignarán tareas a los pacientes que hayan sido establecidas por el psicólogo y los ayudarán a superar cualquier barrera para asistir a sus citas. Serán supervisados ​​de cerca por el psicólogo una vez por semana para hablar sobre sus pacientes.

Se utilizará un diseño de estudio de prueba de control aleatorio para comparar y evaluar los dos grupos. Los pacientes serán reclutados de los servicios de salud si se determina que han experimentado IPV en el último año y serán asignados aleatoriamente por aleatorización en bloques al tratamiento habitual o al IPCCOS (grupo de intervención). Se invitará a los pacientes a participar en el estudio de tres fuentes:

• Citas médicas generales para pacientes ambulatorios.
• Bases de datos de hospitales. Se buscarán los registros hospitalarios para detectar pacientes que hayan experimentado IPV y que no hayan comenzado la psicoterapia. Esto se realizará de forma retrospectiva para buscar pacientes a las que se les haya dado este diagnóstico de VPI entre enero de 2017 y septiembre de 2017. Se les contactará por teléfono, se les dará una breve descripción del estudio y, si están interesados ​​en participar, se les invitará a conocer a un profesional de la salud que les dará una descripción más detallada del estudio y tomará el consentimiento informado.
• A los pacientes que se detecte que han experimentado IPV en el Departamento de Emergencia se les informará sobre el estudio. Sólo se les pedirá que decidan sobre su participación una semana después de haber recibido el alta.

En el grupo de tratamiento habitual, los pacientes normalmente reciben psicoterapia cada cuatro semanas, dependiendo de la demanda. No hay un número preestablecido de sesiones ya que esto depende de la condición clínica y la adherencia del paciente.

En el grupo de intervención, a los pacientes se les ofrecerán once sesiones cognitivo-conductuales semanales que serán impartidas por psicólogos y LPCW. Además, recibirán llamadas telefónicas de LPCW para recordarles sus citas.

Las sesiones se dividirán entre psicólogos y LPCWs en el siguiente esquema:

1. Psicólogo
2. Psicólogo
3. Psicólogo
4. LPCW
5. LPCW
6. Psicólogo
7. LPCW
8. LPCW
9. Psicólogo
10. LPCW
11. Psicólogo

Los LPCW se reunirán con psicólogos semanalmente para hablar sobre sus pacientes y cualquier problema de seguridad.

Los pacientes que presenten síntomas de enfermedad mental grave durante la intervención, como ideación suicida, esquizofrenia o trastorno bipolar, serán derivados al psiquiatra del proyecto para recibir atención especializada.

Se aplicará una serie de instrumentos durante el estudio para medir los síntomas de enfermedades mentales, la funcionalidad, la experiencia de IPV y otras formas de violencia. Estas medidas se tomarán inmediatamente antes de iniciar la psicoterapia y dos semanas y seis meses después de finalizar la intervención en el grupo de intervención. A los pacientes del grupo de control se les aplicarán los instrumentos antes de comenzar la psicoterapia y catorce semanas y veintidós semanas después de comenzar.

Tamaño de la muestra:

Se calculó un tamaño de muestra según la siguiente fórmula (comparación de medias de los grupos de intervención y control):

n = 2 (Zα + Zβ)² * S² (x1 - x2) ²

El tamaño de la muestra se calculó utilizando valores de una intervención cognitivo-conductual previa para víctimas del conflicto armado de Buenaventura y Quibdó, Colombia (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01856673). Se utilizó un error Alfa del 5%, potencia del 80% y desviación estándar de 30. El tamaño de muestra de cada brazo necesario para obtener una diferencia significativa en las medias de los síntomas entre el grupo de control y el de intervención es:

n = 2 (1,96 + 0,842)² * 30² / (20)²

n = 35

De acuerdo con este cálculo, se debe reclutar un mínimo de 35 voluntarios en cada brazo por ciudad (Cali y Tuluá), lo que significa que en total se reclutarán 70 voluntarios en el grupo de intervención y 70 voluntarios en el grupo de control, lo que da un total de 140 voluntarios en el estudio.

La información se recopilará mediante tabletas digitales y se transferirá a una base de datos diseñada para el estudio. Se garantizará la confidencialidad no incluyendo variables identificativas.

Se realizará un análisis exploratorio para identificar valores extremos o datos faltantes y se revisarán los registros médicos para verificar parte de la información. Se auditará una muestra de los instrumentos aplicados en el estudio.

Se utilizarán técnicas de imputación múltiple para todos los datos faltantes, incluidos los resultantes de la pérdida durante el seguimiento. Además, se utilizará un análisis de sensibilidad basado en la ponderación de probabilidad como covariable en el análisis final para todos los datos faltantes.

Los resultados esperados son una reducción de los síntomas de ansiedad, depresión, TEPT, baja autoestima y dependencia emocional, que será mayor en los pacientes del grupo de intervención en comparación con los del grupo de control.