Comparación de tres protocolos de entrenamiento del equilibrio para personas después de un accidente cerebrovascular

Este estudio compara el entrenamiento de equilibrio convencional con un protocolo de deslizamiento reactivo y un entrenamiento de equilibrio nuevo, de alta intensidad y con arnés utilizando videojuegos. Examina el impacto de estas tres intervenciones sobre el riesgo de caídas y sobre aspectos del equilibrio, incluida la movilidad general, la calidad de vida y la participación comunitaria. El estudio incluye a 60-69 adultos que sufrieron un accidente cerebrovascular hace más de 6 meses y que caminan de forma independiente. Los participantes completarán 14 sesiones: 4 sesiones (2 pre, 2 post) de prueba y 10 sesiones de intervención. Habrá una o dos sesiones por semana dependiendo de la programación y la preferencia de los participantes.

La primera sesión comenzará con la selección y el proceso de consentimiento, después de lo cual los participantes serán asignados al azar a uno de los siguientes tres grupos de 20 a 22 participantes cada uno: entrenamiento de equilibrio convencional (PT), entrenamiento de deslizamiento reactivo (Slip) y entrenamiento multidireccional. Entrenamiento de juego aprovechado (MHG). La primera persona que ingrese al estudio se asignará al azar a uno de los tres grupos, la siguiente persona se asignará al azar a uno de los dos grupos restantes y la tercera persona se ubicará en el grupo restante. Este proceso se repetirá con el siguiente grupo de tres personas que ingresen al estudio, y así sucesivamente. Aproximadamente a la mitad del estudio, los investigadores evaluarán la combinación de grupos para determinar los niveles de gravedad de la discapacidad y la ajustarán si es necesario. Las 14 sesiones se describen a continuación, incluidas las descripciones de los procedimientos de prueba e intervención.

Durante la primera sesión, el proceso de selección, consentimiento y aleatorización será seguido por las pruebas clínicas, el historial de caídas y el inicio del diario de caídas, y luego la programación de visitas posteriores. Se preguntará a los participantes sobre cualquier caída en los últimos 12 meses y, en su caso, cuánto tiempo hace de cada caída y las circunstancias y lesiones de la caída tal como las recuerdan. Se explicará el diario de caídas a los participantes y se les pedirá que lo conserven durante las semanas de las 14 sesiones y durante los 6 meses posteriores. Se explicará a los participantes la escala de estabilidad (RPS) y se administrarán las pruebas clínicas restantes, incluida la prueba de sistemas de evaluación de minibalanzas (miniBEST). Los límites de las pruebas de estabilidad (LOS), incluida la parte de prueba de perturbación reactiva del miniBEST, se realizarán con captura de movimiento. Si el tiempo, la programación de los participantes y la tolerancia de los participantes para la actividad lo permiten, la prueba LOS se realizará en la segunda sesión previa a la prueba porque esto permitirá la colocación de marcadores de movimiento para una sesión en lugar de dos, ahorrando tiempo al participante. Si el tiempo o la tolerancia a la actividad del participante no lo permiten, la prueba LOS se realizará, con captura de movimiento, en la primera sesión previa a la prueba.

La segunda sesión continuará con la parte previa a la prueba del protocolo con pruebas de perturbación en cinta rodante y pruebas de LOS. Todos los participantes contarán con el apoyo de un arnés de detención de caídas para todas las pruebas de perturbación de la cinta rodante. Primero, la caminadora se usará para medir las velocidades de caminata normal y luego rápida del participante. En caso de perturbaciones, la cinta de correr funcionará a la velocidad de marcha normal determinada por el participante. Acelerará aleatoriamente en la mitad de la posición del pie hemiparético y luego volverá a su velocidad habitual. Se le pedirá al participante que intente mantener el equilibrio y continúe caminando como antes, pero que si el participante necesita detenerse, el investigador detendrá la caminadora y brindará un descanso. Después de cada perturbación, se le pedirá al participante que la califique en la escala RPS. A lo largo de toda la prueba de perturbación de la cinta rodante, se registrarán datos de fuerza, movimiento y celda de carga y se controlarán los signos vitales de acuerdo con los estándares de fisioterapia y ejercicio.

Habrá hasta 18 perturbaciones. La intensidad de la perturbación inicial se basará en las puntuaciones miniBEST del participante y se normalizará a la velocidad de marcha máxima de ese individuo. Cada intensidad de perturbación posterior se determinará en función de la respuesta del participante a las perturbaciones anteriores: tres caídas consecutivas (>30 % del peso corporal del participante medido por la celda de carga) conduce a una disminución en la intensidad de la perturbación; tres recuperaciones consecutivas (<5% del peso corporal del participante medido por la celda de carga) conduce a un aumento en la intensidad de la perturbación; y si se mezclaron las tres perturbaciones anteriores (alguna combinación de caídas, recuperaciones y asistencias con arnés), la perturbación no cambiará. Se registrará el resultado de cada prueba (caída, recuperación o asistencia con arnés).

Después de la prueba previa, comenzarán 10 sesiones de intervención según la asignación grupal, como se describe anteriormente. El grupo de entrenamiento de equilibrio convencional (PT) recibirá fisioterapia estándar de atención individualizada con el objetivo de mejorar el equilibrio y la movilidad durante las sesiones 3 a 12. Esto lo completará un fisioterapeuta experimentado de la comunidad que estará cegado a las actividades de los otros grupos y a todos los resultados de las pruebas previas. La primera visita tendrá aproximadamente 60 minutos asignados para la evaluación inicial y el tratamiento limitado, mientras que las 9 sesiones restantes consistirán en 45 minutos de tratamiento PT. Las únicas instrucciones para el fisioterapeuta son que el curso de atención debe centrarse en el "equilibrio y la movilidad" y que debe haber 10 sesiones en total. Los investigadores estarán cegados a los detalles de los tratamientos individuales proporcionados por los PT.

El grupo de entrenamiento de deslizamiento reactivo (Slip) completará una sesión de deslizamiento de pie utilizando el protocolo actual de escalar la distancia y la fuerza del deslizamiento para cada individuo y modular la intensidad del deslizamiento a lo largo de la sesión en función de las respuestas de los participantes. Para igualar el tiempo de intervención con los otros dos grupos, las 9 sesiones restantes incluirán 45 minutos de caminata supervisada con control de signos vitales y distancia, y descanso según sea necesario.

Todos los participantes usarán un arnés de cuerpo completo para detención de caídas durante todas las pruebas de deslizamiento. Se informará a todos los participantes que durante los procedimientos experimentales, la plataforma Slip Trainer, en la que están parados, puede moverse repentina e inesperadamente bajo sus pies. Se pedirá a los participantes que reaccionen con la mayor naturalidad posible ante la perturbación. También se informará a los participantes que si no pueden agarrarse a sí mismos, el arnés de seguridad de cuerpo completo que llevarán evitará que se produzca una caída. Se recordará a los participantes que pueden solicitar un descanso en cualquier momento. Los participantes estarán protegidos por un investigador (ambos fisioterapeutas autorizados) o por un fisioterapeuta estudiantil supervisado por un investigador.

El Slip Trainer es una plataforma baja sobre ruedas que permite solo deslizamientos anterior-posterior (hacia adelante-atrás), no de lado a lado. Los participantes se pararán en silencio sobre el entrenador y se inducirán resbalones mediante la liberación de pesas (aleatoriamente cronometrada y sin previo aviso) desde una altura designada, lo que hará que las pesas caigan y la plataforma se tire hacia atrás o hacia adelante aproximadamente 15 a 30 centímetros. La cantidad de peso liberado oscilará entre el 15 y el 40 % del peso corporal del participante. Se inducirán hasta 17 deslices. Los participantes evaluarán su estabilidad durante el deslizamiento con el RPS inmediatamente después de cada recuperación de deslizamiento. Los datos de movimiento, celda de carga y resultados se recopilarán durante la prueba de deslizamiento. La intensidad de perturbación inicial (porcentaje de peso corporal y distancia de deslizamiento) se basará en la puntuación miniBEST del participante y cada intensidad de perturbación posterior se determinará en función de la respuesta del participante a las perturbaciones anteriores. Si este algoritmo conduce a que las perturbaciones se reduzcan por debajo del 5 % y 5 cm o por encima del 40 % y 30 cm, los ensayos se detendrán.

Las nueve sesiones de intervención restantes consistirán en caminatas acompañadas de hasta 45 minutos. Los participantes vendrán a la Universidad Estatal de Cleveland y caminarán a un ritmo cómodo acompañados por un investigador en las áreas dentro o adyacentes a los espacios de Ciencias de la Salud. Los investigadores monitorearán los signos vitales de los participantes como se indica y de manera consistente con la práctica estándar de PT/ejercicio. Los participantes pueden solicitar descansos según sea necesario. El investigador registrará las distancias recorridas, los descansos tomados y los signos vitales tomados.

El grupo de arnés multidireccional (MHG) usará un arnés con el marco de arnés multidireccional Open Area Support System (OASUS) y jugará videojuegos activos Kinect™ seleccionados con diversas demandas de equilibrio, mientras está de pie sobre múltiples superficies de entrenamiento de equilibrio (p. ej., piso sólido, balancín tablero, espuma, plataforma deslizante). Los participantes usarán el arnés de detención de caídas en el sistema OASUS durante todo el juego. Este arnés permite que los participantes se muevan libremente en cualquier dirección, excepto que limita su descenso vertical a una altura preestablecida. Esto se ajustará a una altura que permita a los participantes tocar el suelo o la superficie de apoyo solo con los pies cuando estén completamente suspendidos en el arnés en cualquier dirección; ninguna otra parte del cuerpo podrá llegar al suelo. Esto se reajustará cada vez que el participante cambie la superficie de juego.

Las combinaciones iniciales de juego y superficie de entrenamiento, así como los niveles de dificultad posteriores y las condiciones de entrenamiento, se elegirán mediante un algoritmo de progresión junto con la tasa de estabilidad percibida (RPS). Los datos de movimiento se recopilarán durante el juego para las sesiones 2, 6 y 10. Los puntajes de RPS se recopilarán durante e inmediatamente después de todas las sesiones de juego. Los participantes pueden usar descansos y serán monitoreados durante todas las sesiones de acuerdo con la práctica estándar de fisioterapia/ejercicio. En la primera sesión de MHG, a los participantes se les presentará cada juego y se les dará tiempo para practicar jugando ese juego hasta que se sientan cómodos con cada juego. Todos los participantes progresarán con la secuencia prescrita de juegos y superficies, progresando en función de su calificación de los tres combates de juego anteriores.

Dos sesiones posteriores a la prueba seguirán a las 10 sesiones de intervención. Estos serán equivalentes a la sesión anterior de dos pruebas previas con la prueba de cinta rodante en la sesión 13, la prueba LOS en la sesión 13 o 14, y las pruebas clínicas restantes y el seguimiento en la sesión 14. Se recordará a todos los participantes los protocolos/instrucciones anteriores completados en sus sesiones previas a la prueba. La decimocuarta y última sesión también incluirá la revisión de los diarios de caídas de los participantes y el establecimiento de procedimientos para contactar a los participantes semanal o quincenalmente acerca de las caídas. El participante tendrá la oportunidad de hacer cualquier pregunta sobre el estudio en general y se firmarán los formularios de pago.