Comparación de estructuras soportadas por implantes de arcada completa de un escaneo intraoral o de una impresión convencional

Se seleccionaron ocho pacientes consecutivos listos para una rehabilitación de arcada completa sobre implantes previamente osteointegrados y que habían recibido una prótesis de carga inmediata. Todos los implantes tenían pilares multiunit colocados en la parte superior. Se aceptaron casos de 4 a 6 implantes, ya sea en arcadas superiores o inferiores. Se tomaron tres juegos de impresiones a cada paciente:

Impresión convencional:

Se atornillaron cofias de impresión de cubeta abierta sobre todos los implantes en el arco utilizando una llave dinamométrica ajustada a 10 N/cm. Las cofias de impresión se ferulizaron mediante resina transparente Triad Gel, con un diámetro mínimo de 3 mm en los conectores de resina. Una vez fotopolimerizada la resina se hizo un corte en el centro de cada conexión con fresa de 0,3 mm, para eliminar posibles tensiones en la estructura, y luego se ferulizó nuevamente con una gota de Triad Gel en cada corte. Se tomó una impresión de poliéter por medio de una cubeta de plástico perforada y se fabricó un modelo maestro siguiendo las instrucciones del fabricante. Se fabricó una plantilla de verificación de yeso sobre el modelo. Después de una semana, el paciente acudió a la clínica dental donde se determinó la dimensión vertical de la oclusión y se atornilló la llave de yeso en la boca del paciente para comprobar la pasividad. En caso de fractura de la llave, se habría tomado una nueva impresión, y en caso contrario, se podría tramitar la prótesis definitiva.

Impresión óptica:

Se tomó una impresión del antagonista y una impresión del arco edéntulo con los pilares de cicatrización colocados mediante un escáner óptico siguiendo el protocolo del fabricante. La posición de los implantes se marcó en el modelo de lenguaje de mosaico estándar (STL) de trabajo, y el software cortó un círculo encima de esas áreas. Se copiaron los archivos y se obtuvieron dos conjuntos de datos.

Los cuerpos de escaneado se colocaron encima de cada pilar multiunit, se abrió el primer conjunto de datos STL y se tomó una segunda impresión, de modo que los cuerpos de escaneado se colocaron en el archivo de trabajo.

A continuación, se retiraron los scan-bodies de la boca del paciente y se colocaron cofias provisionales encima de cada pilar multiunit. Se seleccionó un dispositivo MedicalFit y se taladraron orificios en la posición de los implantes hasta encajar encima de todos los cilindros. A continuación, los cilindros se entablillaron en el dispositivo MedicalFit por medio de Triad Gel clear. A continuación, se retiró el dispositivo de la boca del paciente y se colocaron réplicas de implantes escaneados en la parte inferior de los cilindros metálicos. Finalmente, el dispositivo con las réplicas del implante escaneado se escaneó con un escáner óptico intraoral.

Se tomó el siguiente conjunto de fotografías: posición de reposo, sonrisa máxima (con los scan body colocados en la boca), de frente con retractores (con los scan body colocados), y 45º con retractores (también con los scan body colocados).

Todas las imágenes y conjuntos de datos STL se enviaron al técnico dental para producir una estructura temporal. El conjunto de datos STL del escaneo del dispositivo Medicalfit utilizado se ajustó al conjunto de datos STL original del dispositivo en la biblioteca y luego se superpuso al conjunto de datos de los cuerpos de escaneo recibidos de nosotros, para permitir el reposicionamiento de los cuerpos de escaneo y corregir posibles discrepancias durante el proceso de escaneado intraoral.

El laboratorio dental entregó una estructura temporal de polimetilmetacrilato (PMMA) y la probó en la boca del paciente. Se realizaron correcciones para ajustar la oclusión, el contorno gingival y los parámetros estéticos donde fue necesario. Una vez que los parámetros estéticos y el esquema oclusal se consideraron correctos, se realizó un nuevo escaneo intraoral con la estructura temporal en su lugar. En caso de que se hicieran cambios en el contorno gingival, también se realizó un escaneo del aspecto gingival de la estructura de PMMA. A continuación, se dejó el provisional de PMMA en la boca del paciente.

Se tomaron tres fotografías con la estructura de PMMA colocada en boca: Cara completa frontal en reposo, cara integral frontal sonriendo, cara integral frontal con separadores y cara integral sonriendo a 45º.

Evaluación del ajuste clínico:

Después de una semana se enviaron dos juegos de la prótesis final en full-zirconia desde el laboratorio dental, uno procesado con modelos convencionales y el segundo completamente digital. Ambos conjuntos fueron probados en la boca del paciente por dos operadores independientes ciegos calibrados.

Lo ideal es que Misfit se mida en términos inferiores a 10 micras, pero el ajuste clínico es difícil de evaluar con métodos convencionales o cuantitativos. En esta investigación se evaluó el ajuste siguiendo cuatro criterios: pasividad en la inserción de los tornillos, sensación táctil, radiografías y torque de atornillado:

1. Se utilizó una Escala Visual Analógica (EVA) para evaluar la percepción de pasividad en la inserción de los tornillos protésicos. Se mostrará al observador una línea de diez centímetros. Un lado de la línea representa la "pasividad perfecta" y el otro "nada pasivo". El observador marcará su percepción de pasividad en la línea entre los dos extremos. La distancia entre "ninguna pasividad en absoluto" y la marca definirá la percepción de la pasividad.
2. Exploración del ajuste marginal con sonda exploradora (#23/3 explorer) con aumento de 3,8x. Eran posibles tres puntuaciones posibles: 0 (no se percibe hueco al palpar), 1 (percepción del hueco sin entrar en él) y 2 (la punta del explorador entra claramente en el hueco).
3. Se tomaron radiografías periapicales con un sistema de posicionamiento para evaluar posibles brechas. Fueron posibles cinco puntajes del 1 al 5, siendo el 1 sin brecha y aumentando 0,15 mm cada puntaje hasta llegar a 0,60 mm en el puntaje 5.
4. Las fotografías digitales se tomaron con una lente macro de 105 mm. Las imágenes se calibraron con la altura conocida del marco y se midió el espacio. Fueron posibles cuatro puntuaciones posibles, siendo la 1 sin hueco y aumentando 0,25 mm cada puntuación hasta llegar a 0,75 mm en la puntuación 5.
5. El torque de atornillado en cada pilar se midió con el software de aplicación de Ichiropro motor (BienAir, Bienne, Suiza). Todos los tornillos se atornillaron a mano y luego se desatornillaron todos excepto el derecho más distal. El par se fijó en 15 N/cm y la velocidad en 5 rpm. Primero se apretó el tornillo distal más derecho, y luego se apretaron el resto de los tornillos comenzando por el más mesial izquierdo, siguiendo hasta el más distal izquierdo, y de ahí al siguiente implante vecino hasta que se apretaron todos los tornillos. Se estudió la firma tiempo-torque en cada tornillo para determinar si el torque comenzó a crecer justo al final del apriete o durante todo el proceso. Eran posibles tres puntuaciones: 1 para valor lineal con un aumento rápido al final del ajuste, 2 para un crecimiento suave y continuo con un aumento más pronunciado al final, 3 para un aumento pronunciado al comienzo del ajuste.

Una vez finalizada la valoración de las dos estructuras, se colocará en el paciente la estructura con mejor ajuste, previa valoración de la presencia de parámetros correctos de oclusión, fonética y estética. El segundo juego será empacado y entregado al paciente como posible reemplazo en caso de problemas en el futuro.