Quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de vejiga T1b sin invasión muscular

El cáncer de vejiga (CM) es la neoplasia maligna más común del tracto urinario y el cuarto cáncer más frecuente en los Estados Unidos, con 79 030 casos nuevos y 16 870 muertes estimadas para 2017.

El síntoma de presentación más común es la hematuria, que ocurre en alrededor del 85% de los pacientes. La hematuria suele ser intermitente, macroscópica e indolora. La irritabilidad de la vejiga, que generalmente se presenta como polaquiuria, urgencia y disuria, ocurre en alrededor del 20% de los pacientes.

El estudio de diagnóstico inicial suele incluir una cistoscopia y una citología de orina. La cistoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico inicial y la estadificación del cáncer de vejiga. Si se detecta una masa vesical, se realiza una resección transuretral del tumor vesical (TURBT) para la estadificación completa del tumor primario. La muestra de tumor vesical resecado debe incluir músculo para evaluar completamente la profundidad de la invasión tumoral. Si se detecta un carcinoma in situ (CIS), es posible que se requieran múltiples biopsias aleatorias, que incluyan varias áreas diferentes de la vejiga y la uretra prostática, para evaluar la extensión de la afectación.

Se recomiendan imágenes abdominales con CT o MRI en pacientes con un tumor de alto grado o enfermedad con invasión muscular para evaluar la afectación de los ganglios linfáticos locales, la extensión locorregional de la enfermedad y la presencia de hidronefrosis.

Aproximadamente el 75% de los pacientes con carcinoma urotelial de vejiga presentan cáncer de vejiga no músculo-invasivo (NMIBC), ya sea confinado a la mucosa (Ta y carcinoma in situ [CIS]) o invadiendo la lámina propia (T1) . El NMIBC clínico T1 de alto grado (cT1HG) tiene la tasa más alta de recurrencia local y conlleva un riesgo significativo de progresión de la enfermedad, subestadificación clínica y muerte por carcinoma urotelial (CU) . El estándar de atención para cT1HG NMIBC resecado adecuadamente es el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) intravesical con cistectomía radical (CR) temprana para la enfermedad cT1HG recurrente o refractaria Se informa sobreestadificación patológica a tumor patológico -2 (pT2) en aproximadamente el 50% cuando la muscularis propria está ausente de la biopsia original, y hasta el 25% tendrá metástasis en los ganglios linfáticos (NL), lo que aumenta significativamente el riesgo de muerte específica por cáncer. Estas observaciones implican que un subgrupo de pacientes con NMIBC que invade la lámina propia tiene un mayor riesgo de subestadificación clínica y muerte por CU y puede beneficiarse de una terapia más agresiva.

Por lo tanto, la vigilancia a largo plazo sigue siendo la piedra angular del tratamiento a largo plazo, y la cistoscopia ha representado la modalidad estándar de oro durante más de 80 años.

La quimioterapia neoadyuvante (NAC) con cisplatino y gemcitabina (CG) proporciona una reducción del estadio patológico y una mejor supervivencia general (SG) para los pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular (MIBC) que se someten a RC.

La quimioterapia administrada en un entorno neoadyuvante presenta algunas ventajas: la capacidad de administrar un tratamiento sistémico efectivo mientras la carga de la enfermedad micrometastásica es baja y se administra en un entorno en el que el estado funcional del paciente es óptimo (paciente en mejor forma, sin pérdida de la función renal , elegibilidad para regímenes óptimos de quimioterapia basados ​​en cisplatino).

Las características de alto riesgo (HRF) en NMIBC se definieron de la siguiente manera: invasión vascular linfática (LVI), engrosamiento o induración en el examen bajo anestesia (EUA), hidronefrosis asociada al tumor e histología variante. Los tumores con componente urotelial primario y presencia de componente micropapilar, escamoso, sarcomatoide, variante anidada, glandular, plasmocitoide, adenocarcinoma o linfoepitelioma fueron clasificados como tumores de histología variante (también el subestadio T1b tiene mal pronóstico).

Los investigadores plantearon la hipótesis de que características similares de alto riesgo (HRF) podrían identificar un subconjunto de alto riesgo de pacientes con CU que podrían beneficiarse de la NAC en ausencia de evidencia de invasión muscular.