Chemioterapia neoadiuvante nel carcinoma della vescica T1b non muscolo invasivo

Il carcinoma della vescica (BC) è il tumore maligno più comune delle vie urinarie e il quarto tumore più frequente negli Stati Uniti, con 79.030 nuovi casi e 16.870 decessi stimati per il 2017.

Il sintomo di presentazione più comune è l'ematuria, che si verifica in circa l'85% dei pazienti. L'ematuria è tipicamente intermittente, grossolana e indolore. L'irritabilità della vescica, che di solito si presenta come frequenza urinaria, urgenza e disuria, si verifica in circa il 20% dei pazienti.

Il percorso diagnostico iniziale di solito comporta la cistoscopia e la citologia delle urine. La cistoscopia è il gold standard per la diagnosi iniziale e la stadiazione del cancro della vescica. Se viene rilevata una massa vescicale, viene eseguita una resezione transuretrale del tumore della vescica (TURBT) per la stadiazione completa del tumore primario. Il campione di tumore della vescica resecato dovrebbe includere il muscolo per valutare completamente la profondità dell'invasione del tumore. Se viene rilevato un carcinoma in situ (CIS), possono essere necessarie più biopsie casuali, comprese diverse aree della vescica e dell'uretra prostatica, per valutare l'entità del coinvolgimento.

L'imaging addominale con TC o RM è raccomandato nei pazienti con tumore di alto grado o malattia muscolo-invasiva per valutare il coinvolgimento linfonodale locale, l'estensione loco-regionale della malattia e la presenza di idronefrosi.

Circa il 75% dei pazienti con carcinoma uroteliale della vescica presenta carcinoma vescicale non muscolo-invasivo (NMIBC), confinato alla mucosa (Ta e carcinoma in situ [CIS]) o invadente la lamina propria (T1). Il NMIBC clinico T1 di alto grado (cT1HG) ha il più alto tasso di recidiva locale e comporta un rischio significativo di progressione della malattia, sottostadiazione clinica e morte per carcinoma uroteliale (UC) . Lo standard di cura per NMIBC cT1HG adeguatamente resecato è il Bacillus Calmette-Guerin (BCG) intravescicale con cistectomia radicale precoce (RC) per malattia cT1HG ricorrente o refrattaria. è assente dalla biopsia originale e fino al 25% avrà metastasi linfonodali (LN), il che aumenta significativamente il rischio di morte specifica per cancro. Queste osservazioni implicano che un sottogruppo di pazienti con NMIBC che invade la lamina propria ha un rischio più elevato di sottostadiazione clinica e morte per CU e può trarre beneficio da una terapia più aggressiva.

La sorveglianza a lungo termine rimane quindi la pietra angolare della gestione a lungo termine e la cistoscopia rappresenta la modalità gold standard da oltre 80 anni.

La chemioterapia neoadiuvante (NAC) con cisplatino-gemcitabina (CG) fornisce downstaging patologico e una migliore sopravvivenza globale (OS) per i pazienti con carcinoma della vescica muscolo-invasivo (MIBC) sottoposti a RC.

La chemioterapia somministrata in un contesto neoadiuvante presenta alcuni vantaggi: la capacità di somministrare una terapia sistemica efficace mentre il carico di malattia micrometastatica è basso ed è somministrato in un contesto in cui il performance status del paziente è ottimale (paziente più in forma, nessuna perdita della funzione renale , idoneità a regimi chemioterapici ottimali a base di cisplatino).

Le caratteristiche ad alto rischio (HRF) nel NMIBC sono state definite come segue: invasione linfovascolare (LVI), ispessimento o indurimento all'esame in anestesia (EUA), idronefrosi associata al tumore e variante istologica. I tumori con una componente uroteliale primaria e la presenza di componenti micropapillari, squamose, sarcomatoidi, varianti nidificate, ghiandolari, plasmacitoidi, adenocarcinoma o linfoepitelioma sono stati classificati come tumori di istologia variante (anche il sottostadio T1b ha una prognosi infausta.

I ricercatori hanno ipotizzato che simili caratteristiche ad alto rischio (HRF) potrebbero identificare un sottogruppo ad alto rischio di pazienti affetti da CU che potrebbero trarre beneficio dalla NAC in assenza di prove di invasione muscolare.