Estudio de atención después del embarazo (CAPS): Involucrar a las mujeres en la atención posparto (CAPS)

Existen profundas desigualdades económicas en una amplia gama de importantes resultados de salud maternoinfantil que van desde la muerte neonatal hasta la morbilidad y mortalidad maternas. La premisa científica general de nuestra propuesta es que estas desigualdades se derivan en parte de la falta de participación en la atención posparto por parte de las mujeres económicamente desfavorecidas. Los investigadores plantean la hipótesis de que una intervención innovadora basada en principios empíricamente derivados de la economía del comportamiento que incluye los componentes críticos de la nueva visión del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) para la atención posparto reducirá las brechas en los resultados importantes de salud maternoinfantil.

Las mujeres de nivel socioeconómico más bajo tienen un riesgo significativamente mayor de embarazos no deseados, intervalos cortos entre embarazos y duración corta de la lactancia materna. Las consecuencias de los embarazos no programados y la corta duración de la lactancia materna para la salud de las madres, los lactantes y los niños están bien documentadas. Además de importantes implicaciones para la salud, estas desigualdades tienen importantes ramificaciones económicas. El costo de los nacimientos de embarazos no deseados en 2006 se estimó en $ 11 mil millones en atención de maternidad e infantil. Esto no incluye el costo de la atención del aborto, la pérdida de productividad y la asistencia del gobierno.

Los proveedores cuentan con estrategias posparto efectivas para reducir el riesgo de embarazos inoportunos y bajas tasas de lactancia.

Embarazos de intervalo corto o mal programados: las mujeres tienen una gama de opciones anticonceptivas efectivas, sin embargo, sigue siendo común no iniciar la anticoncepción después del parto. Se ha demostrado que la provisión de anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC), incluidos los dispositivos intrauterinos (DIU) y los implantes hormonales, disminuye los embarazos de intervalo corto y el riesgo asociado de parto prematuro. Es importante destacar que, dada la variedad de opciones anticonceptivas disponibles para las mujeres, es importante hacer que LARC sea accesible y empoderar a las mujeres para que elijan un método que sea efectivo y aceptable para ellas. Esto destaca la necesidad de soluciones para involucrar a las mujeres en la toma de decisiones integrales sobre anticoncepción centradas en el paciente en el período posparto.

Duración corta de la lactancia materna: se ha demostrado que varias estrategias aumentan el éxito de la lactancia materna. Lo más relevante para nuestra propuesta es que los esfuerzos para educar a las mujeres sobre los beneficios de la lactancia materna, los recordatorios de texto semanales en el período posparto inmediato y el acceso a un asesor de lactancia han mejorado tanto la duración como la exclusividad de la lactancia materna. Es importante destacar que tres ensayos recientes demostraron aumentos significativos en la lactancia materna exclusiva desde las ocho semanas hasta los seis meses después del parto entre las mujeres que recibieron apoyo para la lactancia mediante mensajes de texto automáticos semanales. Estas intervenciones pueden ser particularmente relevantes para nuestra población objetivo, ya que las mujeres negras no hispanas de bajos ingresos entre 18 y 29 años envían y reciben mensajes de texto con más frecuencia que cualquier otro grupo demográfico.

Existen importantes subgrupos de mujeres de alto riesgo que se benefician únicamente de la atención posparto dada la necesidad de vincular a estas mujeres con proveedores de atención médica primaria o especializada en el período posparto.

Diabetes gestacional (GDM): GDM complica aproximadamente el 6-9% de los embarazos, pero carga desproporcionadamente a aquellos con un nivel socioeconómico más bajo. Las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular después del parto. Estos hallazgos están presentes tan pronto como 3 meses después del parto y el riesgo absoluto de diabetes tipo 2 se acerca al 5 % al año después del parto. Las sociedades profesionales recomiendan evaluar a las mujeres para detectar diabetes entre 4 y 12 semanas después del parto y vincular a las mujeres con la atención primaria para mejorar la salud materna a largo plazo. En 2016, solo el 14 % de las mujeres económicamente desfavorecidas que recibieron atención prenatal en la clínica para pacientes ambulatorios de Magee-Womens Hospital regresaron para su evaluación posparto. Esto es ligeramente mejor que las tendencias nacionales, que sugieren que aproximadamente el 6 % de las mujeres con DMG habían recomendado pruebas de detección posparto y el 13,8 % habían tenido una visita de atención primaria en el plazo de un año.

Trastornos hipertensivos del embarazo: Los trastornos hipertensivos del embarazo ocurren en aproximadamente el 6-8% de los embarazos y el bajo nivel socioeconómico es un factor de riesgo independiente. Las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, ya sea hipertensión gestacional o preeclampsia, tienen más del doble de probabilidades de desarrollar hipertensión o prehipertensión en los 12 meses posteriores al parto. También tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Dado esto, las mujeres con un trastorno hipertensivo del embarazo deben tener un seguimiento posparto temprano para medir la presión arterial y establecer atención con un médico de atención primaria dentro del año posterior al parto.

Reconociendo la importancia del período posparto para la salud de las mujeres y los niños a lo largo de su vida, ACOG propuso recientemente un nuevo paradigma para la atención posparto. En su nueva visión para la atención posparto, ACOG enfatizó lo siguiente: 1) La atención posparto debe ser un proceso continuo en lugar de un solo encuentro 2) El contenido de la atención posparto debe adaptarse a las necesidades individuales de la mujer 3) El momento del posparto la visita debe ser individualizada para una mujer. No se ha investigado cómo implementar y escalar este modelo de atención posparto y si mejorará los resultados de salud para mujeres y niños.

A pesar de la considerable morbilidad y mortalidad materna en el período posparto, las tasas de asistencia a la visita posparto son notablemente más bajas para las mujeres con recursos limitados que contribuyen a las disparidades económicas en salud. Si bien las mujeres con Medicaid reciben una excelente atención prenatal, solo el 50 % de ellas regresa para su visita posparto. Estas tendencias nacionales paralelas, donde el 60 % de las mujeres con seguro de Medicaid regresan para un chequeo posparto en comparación con más del 82 % de las mujeres con seguro privado. Los programas de Medicaid atienden a las mujeres embarazadas que son particularmente vulnerables a los malos resultados de salud y, por lo tanto, esta brecha es crítica. Estos datos demuestran que nuestro modelo de atención actual no involucra a todas las mujeres en una atención posparto de calidad y está fallando de manera desproporcionada a nuestras madres y bebés más vulnerables.

Las intervenciones existentes para mejorar la adherencia a la visita posparto no han sido evaluadas rigurosamente, serían difíciles de escalar y no reflejan la nueva visión para la atención posparto descrita por ACOG.

Los conceptos derivados empíricamente de la economía del comportamiento se pueden aprovechar para diseñar intervenciones que respalden el compromiso del paciente con su salud. El campo de la economía del comportamiento reconoce que las personas no toman decisiones exclusivamente racionales. De hecho, las necesidades inmediatas (en lugar de las futuras), los sesgos cognitivos y psicológicos y las normas sociales influyen profundamente en la toma de decisiones. Los conocimientos del campo de la economía del comportamiento han comenzado a influir en las ciencias de la salud a medida que los investigadores buscan intervenciones de salud y políticas de salud más efectivas.

Healthy Beyond Pregnancy incorpora principios de la economía del comportamiento que abordan dos poderosos impulsores del cambio de comportamiento: la conciencia y la voluntad. La conciencia tiene tres partes: 1) una conciencia de cómo el comportamiento de uno afecta a uno mismo 2) una conciencia de cómo las acciones de uno impactan a los demás y 3) una conciencia de las normas sociales en torno al comportamiento dado. Sin embargo, la conciencia por sí sola es insuficiente para modificar el comportamiento. La gente debe estar dispuesta a cambiar su comportamiento. Es más probable que el diseño de intervenciones de salud que aborden tanto la conciencia como la voluntad conduzcan a un cambio de comportamiento.

En la propuesta actual, los investigadores se centran en cuatro principios de racionalidad limitada por la economía del comportamiento (sobrecarga de información), sesgo de status quo (valoración del yo presente sobre el yo futuro), flotación (atención limitada) e incentivos enmarcados, que abordan tanto la conciencia y voluntad y se han utilizado con éxito para abordar problemas de salud persistentes como el tabaquismo y la obesidad. Tanto la racionalidad limitada como la flotación abordan la conciencia, mientras que el sesgo del statu quo y los incentivos enmarcados abordan la voluntad.

En resumen, esta propuesta es importante porque evaluará el impacto de un programa innovador basado en conceptos empíricamente derivados de la economía del comportamiento en la toma de decisiones de salud en el período posparto, una ventana crítica para la salud maternoinfantil. Nuestro programa refleja directamente la nueva visión para la atención posparto delineada por ACOG. Además, se dirige a mujeres de bajos ingresos que están en riesgo de no participar en la atención posparto para promover la igualdad en la salud materno-infantil.