Studie péče po těhotenství (CAPS): Zapojení žen do poporodní péče (CAPS)

V celé řadě důležitých zdravotních výsledků matek a dětí, od úmrtí novorozenců až po mateřskou morbiditu a úmrtnost, existují hluboké ekonomické nerovnosti. Zastřešujícím vědeckým předpokladem našeho návrhu je, že tyto nerovnosti částečně pramení ze špatného zapojení ekonomicky znevýhodněných žen do poporodní péče. Vyšetřovatelé předpokládají, že inovativní intervence založená na empiricky odvozených zásadách behaviorální ekonomie, která zahrnuje kritické složky nové vize poporodní péče Americké vysoké školy porodníků a gynekologů (ACOG), zmenší mezery v důležitých výsledcích zdraví matek.

Ženy s nižším socioekonomickým statusem jsou vystaveny významně zvýšenému riziku nechtěných těhotenství, krátkého intervalu mezi těhotenstvími a krátkého trvání kojení. Důsledky nenačasovaného těhotenství a krátkého trvání kojení na zdraví matek, kojenců a dětí jsou dobře zdokumentovány. Kromě významných zdravotních důsledků mají tyto nerovnosti důležité ekonomické důsledky. Náklady na porody z nechtěných těhotenství v roce 2006 byly odhadnuty na 11 miliard dolarů v péči o mateřství a kojence. To nezahrnuje náklady na potratovou péči, ztrátu produktivity a vládní pomoc.

Poskytovatelé mají účinné poporodní strategie ke snížení rizika špatně načasovaných těhotenství a nízké míry kojení.

Těhotenství s krátkým intervalem nebo špatně načasovaná těhotenství: Ženy mají řadu účinných možností antikoncepce, nicméně nezahájení antikoncepce po porodu zůstává běžné. Bylo prokázáno, že poskytování dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepce (LARC) včetně nitroděložních tělísek (IUD) a hormonálních implantátů snižuje krátkodobá těhotenství a související riziko předčasného porodu. Důležité je, že vzhledem k řadě možností antikoncepce, které jsou ženám k dispozici, je důležité zpřístupnit LARC a zároveň umožnit ženám vybrat si metodu, která je pro ně účinná a přijatelná. To zdůrazňuje potřebu řešení pro zapojení žen do komplexního rozhodování o antikoncepci v poporodním období zaměřeném na pacienty.

Krátká doba kojení: Bylo prokázáno, že řada strategií zvyšuje úspěšnost kojení. Nejrelevantnější pro náš návrh je, že snaha vzdělávat ženy o výhodách kojení, týdenní textové připomenutí v období bezprostředně po porodu a přístup k laktační poradkyni, to vše zlepšilo trvání i exkluzivitu kojení. Důležité je, že tři nedávné studie prokázaly významný nárůst výhradního kojení od osmi týdnů do šesti měsíců po porodu u žen, které dostávaly týdenní automatizovanou podporu kojení pomocí textových zpráv. Tyto intervence mohou být zvláště důležité pro naši cílovou populaci, protože nehispánské černošky s nízkými příjmy ve věku 18-29 let posílají a přijímají textové zprávy častěji než kterákoli jiná demografická skupina.

Existují důležité vysoce rizikové podskupiny žen, které mají jedinečný prospěch z poporodní péče vzhledem k potřebě spojit tyto ženy s poskytovateli primární nebo speciální zdravotní péče v poporodním období.

Gestační diabetes (GDM): GDM komplikuje zhruba 6-9 % těhotenství, ale neúměrně zatěžuje ty s nižším socioekonomickým statusem. Ženy s GDM mají po porodu zvýšené riziko diabetu 2. typu, metabolického syndromu a kardiovaskulárních onemocnění. Tyto nálezy jsou přítomny již 3 měsíce po porodu, přičemž absolutní riziko diabetu 2. typu se blíží 5 % ročně po porodu. Odborné společnosti doporučují provádět screening žen na diabetes 4-12 týdnů po porodu a napojit ženy na primární péči, aby se zlepšilo dlouhodobé zdraví matek. V roce 2016 se na poporodní screening vrátilo pouze 14 % ekonomicky znevýhodněných žen, kterým byla poskytnuta prenatální péče v ambulanci Magee-Womens Hospital. To je o něco lepší než národní trendy, které naznačují, že zhruba 6 % žen s GDM doporučilo poporodní screening a 13,8 % mělo návštěvu primární péče do jednoho roku.

Hypertenzní poruchy v těhotenství: Hypertenzní poruchy v těhotenství se vyskytují zhruba u 6-8 % těhotenství a nízký SES je nezávislým rizikovým faktorem. Ženy s hypertenzními poruchami v těhotenství, ať už gestační hypertenzí nebo preeklampsií, mají více než dvojnásobnou pravděpodobnost rozvoje hypertenze nebo prehypertenze během 12 měsíců po porodu. Jsou také vystaveni zvýšenému riziku kardiovaskulárních onemocnění. Vzhledem k tomu by ženy s hypertenzní poruchou v těhotenství měly podstoupit včasné poporodní sledování krevního tlaku a do jednoho roku od porodu navázat péči u lékaře primární péče.

ACOG si uvědomuje důležitost poporodního období pro zdraví žen a dětí v průběhu jejich života a nedávno navrhla nové paradigma pro poporodní péči. Ve své nové vizi poporodní péče ACOG zdůraznila následující: 1) Poporodní péče by měla být spíše průběžným procesem než jediným setkáním 2) Obsah poporodní péče by měl být přizpůsoben individuálním potřebám ženy 3) Načasování poporodní péče návštěva by měla být pro ženu individuální. Jak zavést a rozšířit tento model poporodní péče a zda zlepší zdravotní výsledky žen a dětí, nebylo zkoumáno.

Přes značnou mateřskou morbiditu a úmrtnost v poporodním období je návštěvnost poporodních návštěv výrazně nižší u žen s omezenými zdroji přispívajícími k ekonomickým zdravotním rozdílům. Zatímco ženy s Medicaidem dostávají vynikající prenatální péči, pouze 50 % z nich se vrací na poporodní návštěvu. Tyto paralelní národní trendy, kdy se 60 % žen s pojištěním Medicaid vrací na poporodní prohlídku ve srovnání s více než 82 % žen se soukromým pojištěním. Programy Medicaid slouží těhotným ženám, které jsou obzvláště zranitelné vůči špatným zdravotním výsledkům, a proto je tato mezera kritická. Tyto údaje ukazují, že náš současný model péče nezapojuje všechny ženy do kvalitní poporodní péče a neúměrně selhává u našich nejzranitelnějších matek a dětí.

Stávající intervence ke zlepšení adherence k poporodní návštěvě nebyly důsledně hodnoceny, bylo by obtížné je škálovat a neodrážejí novou vizi poporodní péče nastíněnou ACOG.

Empiricky odvozené koncepty z behaviorální ekonomie lze využít k navrhování intervencí, které podporují zapojení pacientů do jejich zdraví. Oblast behaviorální ekonomie uznává, že lidé nečiní výhradně racionální volby. Ve skutečnosti okamžité (spíše než budoucí) potřeby, kognitivní a psychologické předsudky a sociální normy hluboce ovlivňují rozhodování. Poznatky z oblasti behaviorální ekonomie začaly ovlivňovat zdravotnické vědy, protože výzkumníci hledají účinnější zdravotní intervence a zdravotní politiku.

Program Healthy Beyond Pregnancy zahrnuje principy behaviorální ekonomie, které se zabývají dvěma silnými hnacími silami změny chování – vědomím a ochotou. Uvědomění má tři části: 1) uvědomění si toho, jak chování člověka ovlivňuje jeho samotného, ​​2) uvědomění si toho, jak jeho jednání ovlivňuje ostatní a 3) uvědomění si sociálních norem kolem daného chování. Samotné vědomí však ke změně chování nestačí. Lidé musí být ochotni změnit své chování. Navrhování zdravotních intervencí, které se zabývají jak informovaností, tak ochotou, s větší pravděpodobností povede ke změně chování.

V současném návrhu se vyšetřovatelé zaměřují na čtyři principy racionality ohraničené behaviorální ekonomií (přetížení informacemi), zaujatost status quo (ocenění současného já před budoucím já), vznášení se (omezená pozornost) a rámcové pobídky – které se týkají jak povědomí. a ochota a byly úspěšně použity k řešení tvrdohlavých zdravotních problémů, jako je kouření a obezita. Omezená racionalita i vznášení se zaměřují na povědomí, zatímco zkreslení status quo a rámcové pobídky se zabývají ochotou.

Stručně řečeno, tento návrh je významný, protože bude hodnotit dopad inovativního programu postaveného na empiricky odvozených konceptech behaviorální ekonomie na rozhodování o zdraví v poporodním období – kritické okno pro zdraví matek. Náš program přímo odráží novou vizi poporodní péče nastíněnou ACOG. Kromě toho se zaměřuje na ženy s nízkými příjmy, které jsou ohroženy tím, že se neúčastní poporodní péče, aby podpořila rovnost ve zdraví matek.