Care After Pregnancy Study (CAPS): Engagere kvinder i postpartum Care (CAPS)

Der er dybe økonomiske uligheder i en lang række vigtige mødre- og børns sundhedsresultater lige fra neonatal død til mødres sygelighed og dødelighed. Den overordnede videnskabelige præmis for vores forslag er, at disse uligheder til dels stammer fra dårligt engagement i efterfødselspleje fra økonomisk dårligt stillede kvinder. Efterforskerne antager, at en innovativ intervention baseret på empirisk afledte principper inden for adfærdsøkonomi, der inkluderer de kritiske komponenter i American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) nye vision for postpartum pleje, vil indsnævre hullerne i vigtige mødres børns sundhedsresultater.

Kvinder med lavere socioøkonomisk status har signifikant øget risiko for utilsigtede graviditeter, kort interval mellem graviditeter og kort amning. Konsekvenserne af uforudsete graviditeter og kort varighed af amning for mødres, spædbørns og børns sundhed er veldokumenterede. Ud over betydelige sundhedsmæssige konsekvenser har disse uligheder vigtige økonomiske konsekvenser. Omkostningerne ved fødsler fra utilsigtede graviditeter i 2006 blev anslået til 11 milliarder dollars i barsels- og spædbørnspleje. Dette inkluderer ikke omkostninger til abortpleje, tabt produktivitet og statsstøtte.

Udbydere har effektive postpartum-strategier til at reducere risikoen for dårligt timede graviditeter og lave amningsrater.

Graviditeter med kort interval eller dårligt timet: Kvinder har en række effektive præventionsmuligheder, men det er stadig almindeligt, at man ikke starter prævention efter fødslen. Tilvejebringelse af langtidsvirkende reversibel prævention (LARC) inklusive intrauterine anordninger (IUD'er) og hormonimplantater har vist sig at reducere kortintervalgraviditeter og den dermed forbundne risiko for for tidlig fødsel. Det er vigtigt, at i betragtning af den række af præventionsmuligheder, der er tilgængelige for kvinder, er det vigtigt at gøre LARC tilgængelig, samtidig med at kvinderne får mulighed for at vælge en metode, der er effektiv og acceptabel for dem. Dette fremhæver behovet for løsninger til at engagere kvinder i patientcentreret omfattende præventionsbeslutningstagning i postpartum-perioden.

Kort amningsvarighed: En række strategier har vist sig at øge amningssuccesen. Mest relevant for vores forslag er, at indsatsen for at oplyse kvinder om fordelene ved amning, ugentlige sms-påmindelser umiddelbart efter fødslen og adgang til en amningskonsulent alle har forbedret både varighed og eksklusivitet af amning. Det er vigtigt, at tre nylige forsøg viste signifikante stigninger i eksklusiv amning fra otte uger til seks måneder efter fødslen blandt kvinder, der modtog ugentlig automatisk ammestøtte via sms. Disse interventioner kan være særligt relevante for vores målgruppe, da sorte kvinder med lav indkomst, ikke-spansktalende, mellem 18-29 år sender og modtager tekstbeskeder hyppigere end nogen anden demografisk gruppe.

Der er vigtige højrisiko-undergrupper af kvinder, som har en unik fordel af postpartum-pleje i betragtning af behovet for at knytte disse kvinder til primære eller specialiserede sundhedsudbydere i postpartum-perioden.

Svangerskabsdiabetes (GDM): GDM komplicerer omkring 6-9 % af graviditeterne, men belaster uforholdsmæssigt dem med lavere socioøkonomisk status. Kvinder med GDM har øget risiko for type 2-diabetes, metabolisk syndrom og hjerte-kar-sygdomme efter fødslen. Disse resultater er til stede så tidligt som 3 måneder efter fødslen med den absolutte risiko for type 2-diabetes, der nærmer sig 5 % om året efter fødslen. Professionelle selskaber anbefaler at screene kvinder for diabetes 4-12 uger efter fødslen og knytte kvinder til primær pleje for at forbedre mødres sundhed på lang sigt. I 2016 vendte kun 14 % af de økonomisk dårligt stillede kvinder, som modtog prænatal pleje på Magee-Womens Hospitals ambulatorium, tilbage til deres postpartum screening. Dette er lidt bedre end nationale tendenser, som tyder på, at omkring 6 % af kvinder med GDM havde anbefalet screening efter fødslen, og 13,8 % havde et besøg i den primære pleje inden for et år.

Hypertensive graviditetsforstyrrelser: Hypertensive graviditetsforstyrrelser forekommer i omkring 6-8 % af graviditeterne, og lav SES er en uafhængig risikofaktor. Kvinder med hypertensive graviditetsforstyrrelser, enten svangerskabshypertension eller præeklampsi, er mere end dobbelt så tilbøjelige til at udvikle hypertension eller præhypertension i de 12 måneder efter fødslen. De har også øget risiko for hjerte-kar-sygdomme. I lyset af dette bør kvinder med en hypertensiv sygdom under graviditeten have tidlig postpartum opfølgning for et blodtryk og etablere pleje hos en primær læge inden for et år efter fødslen.

I erkendelse af betydningen af ​​postpartum-perioden for kvinders og børns sundhed på tværs af deres levetid, foreslog ACOG for nylig et nyt paradigme for postpartum-pleje. I deres nye vision for fødselspleje har ACOG lagt vægt på følgende: 1) Efterfødselspleje bør være en løbende proces snarere end et enkelt møde 2) Indholdet af postpartum pleje bør skræddersyes til en kvindes individuelle behov 3) Tidspunktet for postpartum besøg skal være individuelt til en kvinde. Hvordan man implementerer og skalerer denne model for postpartum pleje, og om det vil forbedre sundhedsresultater for kvinder og børn, er ikke blevet undersøgt.

På trods af betydelig mødresygelighed og -dødelighed i postpartum-perioden, er tilstedeværelsesraterne for postpartum-besøget markant lavere for kvinder med begrænsede ressourcer, hvilket bidrager til økonomiske sundhedsmæssige forskelle. Mens kvinder med Medicaid modtager fremragende prænatal pleje, vender kun 50% af dem tilbage til deres postpartum besøg. Disse parallelle nationale tendenser, hvor 60 % af kvinderne med Medicaid-forsikring vender tilbage til en postpartum-kontrol sammenlignet med over 82 % af kvinderne med privat forsikring. Medicaid-programmer tjener gravide kvinder, der er særligt sårbare over for dårlige helbredsudfald, og derfor er denne kløft kritisk. Disse data viser, at vores nuværende plejemodel ikke engagerer alle kvinder i kvalitetspleje efter fødslen og svigter uforholdsmæssigt vores mest sårbare mødre og babyer.

Eksisterende interventioner for at forbedre overholdelse af postpartum-besøget er ikke blevet grundigt evalueret, ville være svære at skalere og afspejler ikke den nye vision for postpartum-pleje, som er skitseret af ACOG.

Empirisk afledte koncepter fra adfærdsøkonomi kan udnyttes til at designe interventioner, der understøtter patientens engagement i deres helbred. Det adfærdsøkonomiske felt anerkender, at mennesker ikke udelukkende træffer rationelle valg. Faktisk har umiddelbare (snarere end fremtidige) behov, kognitive og psykologiske skævheder og sociale normer stor indflydelse på beslutningstagningen. Indsigt fra det adfærdsøkonomiske område er begyndt at påvirke sundhedsvidenskaberne, efterhånden som forskere søger mere effektive sundhedsinterventioner og sundhedspolitik.

Healthy Beyond Pregnancy inkorporerer principper for adfærdsøkonomi, der adresserer to stærke drivkræfter bag adfærdsændringer - bevidsthed og vilje. Bevidsthed har tre dele: 1) en bevidsthed om hvordan ens adfærd påvirker en selv 2) en bevidsthed om hvordan ens handlinger påvirker andre og 3) en bevidsthed om sociale normer omkring den givne adfærd. Bevidsthed alene er imidlertid utilstrækkelig til at ændre adfærd. Folk skal være villige til at ændre deres adfærd. Udformning af sundhedsinterventioner, der adresserer både bevidsthed og vilje, er mere tilbøjelige til at føre til adfærdsændringer.

I det nuværende forslag fokuserer efterforskerne på fire principper om adfærdsøkonomisk afgrænset rationalitet (informationsoverbelastning), status quo-bias (at værdsætte det nuværende selv frem for det fremtidige selv), svævende (begrænset opmærksomhed) og indrammede incitamenter - der adresserer både bevidsthed og vilje og er med succes blevet brugt til at tackle genstridige sundhedsproblemer såsom rygning og fedme. Både afgrænset rationalitet og svævende henvender sig til bevidsthed, mens status quo bias og indrammede incitamenter adresserer villighed.

Sammenfattende er dette forslag betydningsfuldt, fordi det vil evaluere virkningen af ​​et innovativt program bygget på empirisk afledte koncepter for adfærdsøkonomi på sundhedsbeslutningstagning i postpartum-perioden - et kritisk vindue for mødres børns sundhed. Vores program afspejler direkte den nye vision for postpartum pleje skitseret af ACOG. Derudover er det rettet mod kvinder med lav indkomst, der er i risikozonen for ikke at deltage i pleje efter fødslen for at fremme ligestilling i mødres børns sundhed.