Care After Pregnancy Study (CAPS): vrouwen betrekken bij postpartumzorg (CAPS)

Er zijn grote economische ongelijkheden in een breed scala van belangrijke gezondheidsuitkomsten voor moeders en kinderen, variërend van neonatale sterfte tot moederlijke morbiditeit en mortaliteit. Het overkoepelende wetenschappelijke uitgangspunt voor ons voorstel is dat deze ongelijkheden deels voortkomen uit een slechte betrokkenheid bij postpartumzorg door economisch achtergestelde vrouwen. De onderzoekers veronderstellen dat een innovatieve interventie, gebaseerd op empirisch afgeleide principes van gedragseconomie, die de kritieke componenten van de nieuwe visie van het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) voor postpartumzorg omvat, hiaten in belangrijke gezondheidsresultaten van moeders en kinderen zal verkleinen.

Vrouwen met een lagere sociaaleconomische status lopen een significant verhoogd risico op onbedoelde zwangerschappen, een korte tussenpoos tussen de zwangerschappen en een korte borstvoedingsperiode. De gevolgen van ongeplande zwangerschappen en korte periodes van borstvoeding voor de gezondheid van moeders, baby's en kinderen zijn goed gedocumenteerd. Naast aanzienlijke gevolgen voor de gezondheid, hebben deze ongelijkheden ook belangrijke economische gevolgen. De kosten van geboorten uit onbedoelde zwangerschappen in 2006 werden geschat op $ 11 miljard aan kraam- en babyzorg. Dit omvat niet de kosten van abortuszorg, verloren productiviteit en overheidssteun.

Aanbieders hebben effectieve postpartumstrategieën om het risico op slecht getimede zwangerschappen en weinig borstvoeding te verminderen.

Zwangerschappen met korte tussenpozen of slecht getimede zwangerschappen: Vrouwen hebben een scala aan effectieve anticonceptie-opties, maar het blijft gebruikelijk om na de bevalling geen anticonceptie te starten. Het is aangetoond dat het aanbieden van langwerkende omkeerbare anticonceptie (LARC), inclusief intra-uteriene apparaten (IUD's) en hormonale implantaten, zwangerschappen met een korte tussenpoos en het bijbehorende risico op vroeggeboorte vermindert. Belangrijk is dat, gezien de vele anticonceptie-opties die beschikbaar zijn voor vrouwen, het belangrijk is om LARC toegankelijk te maken en tegelijkertijd vrouwen in staat te stellen een methode te kiezen die voor hen effectief en acceptabel is. Dit benadrukt de behoefte aan oplossingen om vrouwen te betrekken bij patiëntgerichte uitgebreide anticonceptiebeslissingen in de postpartumperiode.

Korte borstvoedingsduur: Er is aangetoond dat een aantal strategieën het succes van borstvoeding vergroten. Het meest relevant voor ons voorstel is dat inspanningen om vrouwen voor te lichten over de voordelen van borstvoeding, wekelijkse sms-herinneringen in de onmiddellijke postpartumperiode en toegang tot een lactatiekundige allemaal hebben geleid tot een verbetering van zowel de duur als de exclusiviteit van borstvoeding. Belangrijk is dat drie recente onderzoeken een significante toename van exclusieve borstvoeding hebben aangetoond van acht weken tot zes maanden na de bevalling bij vrouwen die wekelijks geautomatiseerde sms-ondersteuning voor borstvoeding ontvingen. Deze interventies kunnen met name relevant zijn voor onze doelgroep, aangezien niet-Spaanse zwarte vrouwen met een laag inkomen tussen 18 en 29 jaar vaker sms'en en ontvangen dan welke andere demografie dan ook.

Er zijn belangrijke subgroepen van vrouwen met een hoog risico die op unieke wijze baat hebben bij postpartumzorg, gezien de noodzaak om deze vrouwen in de postpartumperiode te koppelen aan primaire of gespecialiseerde zorgverleners.

Zwangerschapsdiabetes (GDM): Zwangerschapsdiabetes bemoeilijkt ongeveer 6-9% van de zwangerschappen, maar belast degenen met een lagere sociaaleconomische status onevenredig zwaar. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben na de bevalling een verhoogd risico op diabetes type 2, metabool syndroom en hart- en vaatziekten. Deze bevindingen zijn al 3 maanden na de bevalling aanwezig, waarbij het absolute risico op diabetes type 2 bijna 5% per jaar na de bevalling benadert. Beroepsverenigingen bevelen aan om vrouwen 4-12 weken na de bevalling te screenen op diabetes en vrouwen te koppelen aan eerstelijnszorg om de gezondheid van de moeder op de lange termijn te verbeteren. In 2016 keerde slechts 14% van de economisch achtergestelde vrouwen die prenatale zorg ontvingen in de polikliniek Magee-Womens Hospital terug voor hun postpartumscreening. Dit is iets beter dan de landelijke trends, die suggereren dat ongeveer 6% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes een postpartumscreening had aanbevolen en dat 13,8% binnen een jaar een huisartsbezoek had gehad.

Hypertensieve zwangerschapsstoornissen: Hypertensieve zwangerschapsstoornissen komen voor bij ongeveer 6-8% van de zwangerschappen en een lage SES is een onafhankelijke risicofactor. Vrouwen met hypertensieve zwangerschapsstoornissen, zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie, hebben meer dan twee keer zoveel kans om hypertensie of prehypertensie te ontwikkelen in de 12 maanden na de bevalling. Ook lopen ze een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Daarom moeten vrouwen met een hypertensieve zwangerschapsaandoening vroeg postpartum worden gecontroleerd op bloeddruk en binnen een jaar na de bevalling zorg krijgen van een huisarts.

ACOG erkende het belang van de postpartumperiode voor de gezondheid van vrouwen en kinderen gedurende hun hele leven en stelde onlangs een nieuw paradigma voor postpartumzorg voor. In hun nieuwe visie op postpartumzorg benadrukte ACOG het volgende: 1) Postpartumzorg moet een doorlopend proces zijn in plaats van een eenmalige ontmoeting 2) De inhoud van postpartumzorg moet worden afgestemd op de individuele behoeften van een vrouw 3) De timing van de postpartumzorg bezoek moet worden geïndividualiseerd voor een vrouw. Hoe dit model van postpartumzorg kan worden geïmplementeerd en geschaald en of het de gezondheidsresultaten voor vrouwen en kinderen zal verbeteren, is niet onderzocht.

Ondanks aanzienlijke maternale morbiditeit en mortaliteit in de postpartumperiode, zijn de aanwezigheidspercentages voor het postpartumbezoek aanzienlijk lager voor vrouwen met beperkte middelen die bijdragen aan economische gezondheidsverschillen. Terwijl vrouwen met Medicaid uitstekende prenatale zorg krijgen, komt slechts 50% van hen terug voor hun postpartumbezoek. Deze parallelle nationale trends, waarbij 60% van de vrouwen met een Medicaid-verzekering terugkeert voor een controle na de bevalling, vergeleken met meer dan 82% van de vrouwen met een particuliere verzekering. Medicaid-programma's zijn bedoeld voor zwangere vrouwen die bijzonder kwetsbaar zijn voor slechte gezondheidsresultaten en daarom is deze kloof van cruciaal belang. Deze gegevens tonen aan dat ons huidige zorgmodel niet alle vrouwen betrekt bij hoogwaardige postpartumzorg en onze meest kwetsbare moeders en baby's onevenredig in de steek laat.

Bestaande interventies om de naleving van het postpartumbezoek te verbeteren, zijn niet grondig geëvalueerd, zouden moeilijk schaalbaar zijn en weerspiegelen niet de nieuwe visie op postpartumzorg zoals geschetst door ACOG.

Empirisch afgeleide concepten uit de gedragseconomie kunnen worden gebruikt om interventies te ontwerpen die de betrokkenheid van patiënten bij hun gezondheid ondersteunen. De gedragseconomie erkent dat mensen geen uitsluitend rationele keuzes maken. In feite hebben onmiddellijke (in plaats van toekomstige) behoeften, cognitieve en psychologische vooroordelen en sociale normen een diepgaande invloed op de besluitvorming. Inzichten uit de gedragseconomie beginnen de gezondheidswetenschappen te beïnvloeden nu onderzoekers op zoek zijn naar effectievere gezondheidsinterventies en gezondheidsbeleid.

Healthy Beyond Pregnancy omvat principes van gedragseconomie die twee krachtige drijfveren van gedragsverandering aanpakken: bewustzijn en bereidheid. Bewustzijn bestaat uit drie delen: 1) een besef van hoe iemands gedrag zichzelf beïnvloedt 2) een besef van hoe iemands acties anderen beïnvloeden en 3) een besef van sociale normen rond het gegeven gedrag. Bewustwording alleen is echter onvoldoende om gedrag te veranderen. Mensen moeten bereid zijn hun gedrag te veranderen. Het ontwerpen van gezondheidsinterventies die gericht zijn op zowel bewustzijn als bereidheid, leidt eerder tot gedragsverandering.

In het huidige voorstel concentreren de onderzoekers zich op vier principes van gedragseconomische rationaliteit (informatie-overload), status-quo-bias (waardering van het huidige zelf boven het toekomstige zelf), zweven (beperkte aandacht) en ingelijste prikkels - die zowel gericht zijn op bewustzijn en bereidheid en zijn met succes gebruikt om hardnekkige gezondheidsproblemen zoals roken en obesitas aan te pakken. Zowel begrensde rationaliteit als zweven richten zich op bewustzijn, terwijl status-quo-bias en ingekaderde prikkels bereidheid aanpakken.

Samengevat, dit voorstel is belangrijk omdat het de impact zal evalueren van een innovatief programma dat is gebaseerd op empirisch afgeleide concepten van gedragseconomie op de besluitvorming over gezondheid in de postpartumperiode - een cruciaal venster voor de gezondheid van het moederkind. Ons programma weerspiegelt rechtstreeks de nieuwe visie op postpartumzorg zoals geschetst door ACOG. Bovendien richt het zich op vrouwen met een laag inkomen die het risico lopen niet deel te nemen aan postpartumzorg om gelijkheid in de gezondheid van moeders te bevorderen.