Un estudio de fase I que evalúa la seguridad de la radioterapia ablativa central estereotáctica (SCART) para el cáncer recurrente o metastásico voluminoso

A pesar de los avances en la detección y vigilancia, los pacientes continúan presentando tumores primarios voluminosos y metastásicos. Algunos pacientes presentaron cáncer voluminoso recurrente en campos de radiación tratados previamente. La radioterapia espacialmente fraccionada (SFRT) tiene una historia de más de 100 años. El principio de la SFRT se distingue de los enfoques de radiación estándar, ya que trata el tumor total con una dosis no uniforme, tratando el tumor de manera efectiva mientras se mantiene dentro de la tolerancia normal del tejido de las estructuras circundantes. Históricamente, la SFRT se usa con frecuencia para tratar tumores malignos voluminosos con una alta dosis de radiación en el rango de dosis de radiocirugía estereotáctica (SRS)/radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) (10-20 Gy por fracción) usando haces de rayos X de megavoltaje. La aplicación de SFRT, históricamente conocida como terapia GRID, ha producido un alivio espectacular de los síntomas graves, una regresión objetiva significativa, tasas de control local por encima del promedio y una toxicidad mínima en entornos paliativos.

La radioterapia GRID de dosis alta, a veces denominada radioterapia GRID espacialmente fraccionada (SFGRT), es una modalidad de tratamiento que se introdujo en 1909 y se usó comúnmente durante la década de 1930. En 1909, Kohler en Alemania describió la radiación administrada a través de una pantalla perforada con áreas bloqueadas espaciadas regularmente que creaban un efecto similar al tratamiento con múltiples haces de lápiz pequeños. Esta radiación espacialmente fraccionada, a diferencia de los enfoques actuales, no intenta tratar el volumen total del tumor con una dosis uniforme. En su lugar, esta técnica permite la administración de altas dosis de radiación en grupos de áreas pequeñas sin producir daños prohibitivos en los tejidos normales de la piel y los tejidos subcutáneos. En sus primeras aplicaciones, se usaban campos de rejilla bidimensionales, típicamente con haces de ortovoltaje. Las rejillas generalmente se componían de formas circulares o cuadradas abiertas / de escudo que variaban en tamaño de 0,5 a 1,5 cm. La aplicación fue principalmente para el tratamiento de tumores voluminosos avanzados.

Sin embargo, la técnica de radioterapia GRID no ha evolucionado significativamente desde su inicio a principios del siglo XX y no es el método óptimo para administrar radiación fraccionada espacialmente en la era moderna. GRID tiene la limitación de administrar dosis relativamente altas de radiación a los tejidos normales, según la ubicación del tumor, ya que se administra a través de un solo haz que debe atravesar los tejidos normales para alcanzar su objetivo. Lo que es más importante, las regiones de dosis más altas de la cuadrícula son superficiales y, a menudo, están fuera del objetivo del tumor.

El principio básico de la radioterapia LATTICE (LRT) es crear dentro del volumen del tumor múltiples islas de dosis alta localizadas (12 Gy y más) con un cierto grado de separación para formar regiones de dosis baja (3 Gy o menos). En un caso extremo, se podrían introducir una o dos islas de dosis focalizadas en un tumor pequeño.

Los métodos de radioterapia modernos están fácilmente disponibles para administrar radioterapia LATTICE 3D de dosis alta con una dosimetría superior en comparación con la técnica GRID 2D. Se puede generar una matriz de volúmenes de dosis alta enfocados, en esencia, una red de dosis en 3D, a través de técnicas modernas que dan como resultado distribuciones de dosis altamente heterogéneas dentro del volumen del tumor, dejando mínimamente expuesto el tejido normal adyacente y periférico.

De manera similar a los principios y conceptos básicos de LRT, SCART tiene como objetivo irradiar estereotácticamente parte del volumen objetivo (punto de acceso) ubicado en el centro de un objetivo tumoral grande con una dosis ablativa (15 Gy o más) y la dosis cae rápidamente desde el borde de hotspot a dosis baja (3Gy o menos) en el borde del volumen tumoral. El objetivo es irradiar un volumen tan grande como sea posible con una dosis ablativa, mientras se mantiene la dosis en el borde del tumor con una dosis baja.

SCART es un enfoque diferente que persigue no solo el aumento de la dosis, sino también la idea de facilitar o promover el efecto espectador intratumoral, aumentando así la eficacia biológica del tratamiento. Datos publicados revisados ​​por Peters, et al. sugieren fuertemente que la terapia GRID induce una tasa rápida y más alta de apoptosis de células tumorales en tumores voluminosos e hipóxicos. Esta técnica es muy atractiva para tratar pacientes con tumores ginecológicos voluminosos.

Esto convierte a la radioterapia SCART en una alternativa prácticamente alcanzable a la terapia GRID tradicional y LATTICE, que ofrece una distribución de dosis muy heterogénea, que se prevé que desencadene el efecto espectador de la radiación. Con regiones de dosis altas estrictamente contenidas dentro del volumen objetivo, prácticamente se evita la toxicidad tisular normal proporcionando una relación terapéutica incrementada.

SCART es una herramienta prometedora para lograr un aumento de la dosis que conducirá a un mayor control local sin añadir ninguna toxicidad adicional en las regiones periféricas del tejido normal.